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冯世纶教授辨治冠心病的思路

冠心病临床主要症状是胸骨后或心前区疼痛,常放射至后背、左臂内侧或颈咽、下颌、剑突下,同时伴有胸闷、气短、 心悸、汗出等,严重者出现心力衰竭、心律失常、休克等。依据病情、病史、体征、心电图及血清心肌酶的测定可作出诊断。本病的中西医结合研究报道已很多,现仅就其辨证论治的注意事项及治疗经验略加阐述:

短气未必都是虚,半表半里胸痹实

冠心病多有胸闷、胸痛,认为是痰饮瘀血阻滞的认识颇为一致,而怎样从整体上看待本病的标本虚实尚有分歧。有人根据患者多有气短、四逆等末梢血液循环不好、心肌供血不足的表现,认为冠心病多属虚证,其治疗应以益气养血活血为主。冠心病多属中医“胸痹心痛”范畴,有虚亦有实。正如《金匮要略•胸痹心痛短气病》云:“平人无寒热,短气不足以息,实也”。正是说气短不一定是虚,冠心病常见的气短常属邪实之证。如果这种气短,又伴见胸胁背痛、胀满、口苦咽干、大便干结等,则属痰饮瘀血阻于半表半里之实证,治宜和解少阳、祛痰化瘀,为大柴胡汤合桂枝茯苓丸的适应证,药用:

柴胡12g,枳实10g,白芍10g,半夏10g,黄芩10g,生姜10g,大枣4枚,大黄6g,桂枝10g, 茯苓12g,桃仁10g,丹皮10g

如心烦、身热明显者,可加生石膏;如热甚明显,大便燥结者,可加芒硝。

痰饮瘀血阻胸阳,祛痰活血理应当

四肢发凉、胸闷气短、面色苍白、疲乏无力、 脉沉弦细等,是冠心病因血液循环不好出现的症状,中医辨证看似阳虚,但进一步分析,这种阳虚是标,其本也不是气虚,而是痰饮瘀血阻滞。此证在《金匮要略•胸痹心痛短气病》有论述:“夫脉当取太过不及,阳微阴弦即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也。”这里的“阳微阴弦”,即指寸微而尺弦之脉,是心阳上虚,寒饮下乘,为寒饮瘀血阻胸之应。治疗当以祛痰活血为主,宜用瓜萎薤白半夏汤合桂枝茯苓丸:

瓜萎45g,蓬白10g,半夏12g,桂枝10g,茯苓12g,桃仁10g,白芍10g,丹皮10g,黄酒20ml (兑入)

如胸胁刺痛明显者,加红花、郁金;如胸脘满胀明显者,加橘皮、枳实、生姜;大便干结者,加大黄。

心律失常津气衰,益津养血望复脉

心慌、心悸、心下痞、纳差、口干、脉结代,心电图示房性或室性期前收缩,也是临床常见的症状,中医辨证当属津血虚而致脉虚不能相继。治疗应以益津养血为主,宜炙甘草汤:

炙甘草12g,生 姜10g,人参6g,桂枝10g,生地黄50g.阿胶6g, 麦门冬15g,麻仁12g,大枣10枚,黄酒20ml(兑入)

但心律失常也有虚有实,病有常有变,欲知其变,当细审其证。如症见胸背痛’、心下支结、心悸、乏力、汗出等症,此为血虚水盛证,宜用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散治之。

痰饮停久致心衰,温阳利水本应该

长期患冠心病,往往发生心功能不全,出现心悸、短气、浮肿等症,提示正气明显虚损,应据证用补或祛邪为治。《金贤要略•胸痹心痛短气病》记载:“胸痹,心中痞,气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之”,这里的心中痞,指心中痞塞气不通之意。气结在胸,谓气结于胸中而胸满闷也。胁下逆抢心,谓自觉有气自胁下而逆于心胸感。枳实薤白桂枝汤,功能降逆行气以消胀满,故主之。而人参汤亦主之者,以中气大虚,饮自下乘,亦可产生气结胸满之证,两者虚实不同,临床要细辨。病久常见中气大虚,饮自下乘之证,如症见胸闷、下肢浮肿、心下痞满、气短或喘满、口唇紫如等,治以温阳利水,宜用木防己汤:

木防己12g,人参18g,桂枝10g,生石膏 45g

如大便干者,去生石膏加茯苓、芒硝。    本文转自经方派

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