冯世纶教授认为，经方辨证银屑病除了考虑皮疹状况外，主要依据患者的全身症状反应，先辨六经，继辨方证，注重解决患者整体的主要矛盾。银屑病虽病在皮肤，但病机复杂，可涉及表、里、半表半里，且常为合病。治疗不拘泥于“从血论治”，而是依据患者的全身症状，辨明六经归属，再选择相应的方证。
大部分银屑病患者呈现冬重夏轻，皮处干燥恶寒，提示有表证存在，对反复从血论治无效的重症寻常型银屑病，治以解表化瘀，解表清热，据症采用麻黄剂合方治疗可取得意想不到疗效，如麻黄汤合四物汤、麻黄汤合角地黄汤、麻黄汤合桂枝茯苓丸等。部分患者体型肥胖、腹部膨隆，合并代谢综合征的可能性大，实证的大柴胡汤、寒热错杂证的半夏泻心汤或乌梅丸均有应用机会。
常用方剂与合方思路
冯老善用经方合方，根据病情灵活组合，常见方剂包括：
- 太阳病：
麻黄汤：用于表实无汗、皮疹厚硬、冬季加重者。
桂枝汤：用于表虚有汗、调和营卫，常合荆芥、防风增强解表止痒之效。
- 太阴阳明合病：
薏苡附子败酱散：用于湿热蕴结、皮疹红肿、苔白腻者。
赤小豆当归散：用于湿瘀互结、皮疹暗红、有脱屑者。
- 厥阴病：
柴胡桂枝干姜汤：用于厥阴病上热下寒、口干苦、便溏者。
乌梅丸：用于寒热错杂、便脓血、四肢逆冷者。
- 少阳阳明合病：
大柴胡汤：用于少阳阳明合病，见口干苦、大便干、心烦者。
- 兼有瘀血：
桂枝茯苓丸：用于血瘀证见皮疹暗红、舌暗有瘀点者。
四物汤：用于血虚血瘀，常与麻黄汤、桂枝汤合用以养血化瘀。
此外，随症灵活加减，如瘙痒甚加荆芥、防风、白蒺藜、地肤子等；红肿热痛加生地、牡丹皮、大青叶、紫草等；大便干，加枳实、白术或大黄等；失眠加龙骨、牡蛎等。
值得注意的是，银屑病病灶在皮肤，但症状反应不是全在表，有在表者，有在里者，有在半表半里者。每个病位，有阳证，有阴证，治疗各不相同。银屑病除了皮肤改变外，可累及代谢、消化、关节等多系统。皮是辨证的线索，但不应局限于皮疹，辨证须结合全身症状，先辨六经，再辨方证。由于本病病情复杂，还有多个方证值得临床探讨，如葛根汤证、麻黄连翘赤小豆汤证、白虎汤证、小柴胡汤证、黄连阿胶汤证、真武汤证、桂枝芍药知母汤证、半夏泻心汤证、乌梅丸证、当归芍药散证等，皆有治疗银屑病的机会。
冯世纶教授医案
某女，13岁，主因“周身红斑鳞屑6个月”于2020年5月4日就诊。
初诊：患者2019年11月上感后出现周身红斑鳞屑。刻下症：躯干四肢泛发红色斑片、斑块，上覆较厚白色鳞屑，口干，大便偏干，舌红薄苔。
辨六经：太阳阳明太阴合病夹瘀。
辨方证：麻黄加归芍地丹枳术叶紫汤证。
处方：麻黄6g，桂枝6g，炙甘草6g，杏仁10g，当归6g，赤芍10g，生地黄30g，大青叶10g，牡丹皮10g，紫草10g，生白术30g，枳实10g。14剂，水煎服。
二诊：2021年7月7日。服上药后泛发红斑、鳞屑明显减轻，又自购14剂药用后皮疹基本消退，四肢偶新发红疹，用卡泊三醇乳膏可消退。刻下症：下肢数个硬币大小暗红斑，鳞屑，舌红薄苔。
辨六经：太阳阳明合病夹瘀。
辨方证：麻黄合四物加叶丹汤证。
处方：麻黄3g，桂枝6g，炙甘草6g，杏仁10g，当归6g，川芎6g，白芍10g，生地黄20g，大青叶10g，牡丹皮10 g。14剂。
原按：麻黄汤为太阳病类方，方证要点为恶寒、身痛、无汗、脉浮紧。《伤寒论》第35条:“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。”银屑病尤其是斑块型，大多冬重夏轻，皮疹处无汗，严重者局部有紧束感，温水洗浴后感舒。本案患者虽无恶寒、身痛等太阳表实症状，但据皮疹为红色斑块、鳞屑较厚，局部无汗，且发病前有上感史，故从表治，用麻黄汤合四物汤化裁，皮疹得减。四物汤为化类方，本案中性凉的生地、白芍用量大于性温的当归、川芎，凉血化瘀而无血滞之弊。加大青叶、牡丹皮、紫草等凉血退斑。大便干，无腹胀满、口苦等阳明少阳热证，考虑为津液不足所致，故用枳术丸润生津液通便。二诊皮疹减轻，大便正常，皮疹性质同前，且无少阳阳明热象，无虚寒之象仍辨为太阳阳明合病证夹瘀，以首诊方减枳实、生白术，继用麻黄汤合四物汤解表化瘀。
本文摘自:冯世纶. 《胡希恕经方理论实践录》中国医药科技出版社,2024。版权归相关专利人所有，若存在使用不当情况，请与我们联系。
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