经方研究贵在明辨方证,指导临证。
今天我们跟随马家驹老师学习桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤这两首方。
第23条:太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发。脉微缓者,为欲愈也;脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗、更下、更吐也;面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。
上七味,以水五升,先煮麻黄一二沸,去上沫。内诸药,煮取一升八合,去滓,温服六合。本云,桂枝汤三合,麻黄汤三合,并为六合,顿服。将息如上法。
第25条:服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤,如前法。若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。
上七味,以水五升,先煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升,日再服。本云,桂枝汤二分,麻黄汤一分,合为二升,分再服。今合为一方,将息如前法。
麻黄汤解表,发汗力量大,桂枝汤调和营卫,发汗力量小。
桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤皆是解表发汗剂。
从剂量换算来看,桂枝麻黄各半汤实际是麻黄汤、桂枝汤各取1/3剂量合在一起,比例是1:1,发汗力量大于桂枝汤,小于麻黄汤,适用于表证介于麻黄汤证与桂枝汤证之间。
桂枝二麻黄一汤是取桂枝汤2份、麻黄汤1份组成,辛温解表发汗力量小于桂枝麻黄各半汤,大于桂枝汤。
桂枝麻黄各半汤方证、桂枝二麻黄一汤方证属于太阳病,解表发汗。
两个方解表发汗力量大于桂枝汤,小于麻黄汤方。
二方是辛温解表发汗,可认为在桂枝汤基础上,其表证相对偏重,无里热证。
桂枝麻黄各半汤证表证重于桂枝汤证,较麻黄汤证轻,在桂枝汤证基础上,常见发热恶寒、热多寒少、汗出少、身痒,脉浮偏紧。
桂枝二麻黄一汤证的表证重于桂枝汤证,较桂枝麻黄各半汤证轻。
1.注意判断表证的轻重,决定发汗力度的大小。
2.发汗力量最大的方是麻黄汤,发汗解表力量最小的方是桂枝汤,我们在麻黄汤、桂枝汤之间,可以通过调整二方的比例,达到一个合适的解表力量。
3.假设以数字代表方证的轻重、解表发汗力度的大小:
1分表证,表证最轻,用桂枝汤。
10分表证,表证最重,用麻黄汤。
5分的表证,介于1分和10分之间,用桂枝麻黄各半汤。
3分的表证,解表力度需要大于1分表证的桂枝汤,小于5分表证的桂枝麻黄各半汤,用桂枝二麻黄一汤。
同理,存在7分的表证,解表力度需要小于10分表证的麻黄汤,大于5分表证的桂枝麻黄各半汤,用桂枝一麻黄二汤(论中并无本方,但实际存在本方证)。
发汗力量大小分别是:
桂枝汤<桂枝二麻黄一汤<桂枝麻黄各半汤<桂枝一麻黄二汤<麻黄汤
4.第23条“以其不能得小汗出,身必痒”,身痒属于表证,因为不能得小汗出,通过发汗解表的方法治疗身痒。临床上胡希恕先生、冯世纶教授常用桂枝汤加荆芥、防风,替代桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤。
5.适当配合辅汗法,如热服、啜热稀粥、温覆、若不汗更服依前法等。表证已解则停药。
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作者长期致力于胡希恕经方医学的临床与研究,强调经方不是方,而是六经辨证体系,要通过《伤寒论》《金匮要略》学习医圣张仲景的临床思维,即六经辨证。通过两个病性、三个病位、六个诊断、八个治法,构建六经辨证体系有体系地学习经方。
本书将经方六经辨证体系的核心要点进行归纳总结,厘定三个病位(表/里/半表半里)、两个病性(阴/阳)的诊断标准和治法,凝练总结了经方临床路径的六步法,指出经方脉诊、经方舌诊的要点,提出蓄血证诊断标准、表里合病的治疗原则,强调有体系地学习经方,掌握疾病的通治法则,以有限的方药应对无穷复杂疾病。
本书围绕“先辨六经继辨方证”临床路径展开,通过两个病性、三个病位,进而掌握六经的诊断标准、治法和基础方证,结合临证经验,对经方基础而重要的42个方证进行归纳总结,力求在六经辨证体系下掌握方证的六经归属、方证要点及临床应用注意事项,事半功倍地学好经方,提升临床疗效。
本书定位为“经方临证指南针”,文字简洁逻辑清晰,不仅凝聚了胡希恕经方医学体系精华,更是马家驹老师多年临床经验与体系构建的总结,对有体系地学习经方、六经辨证,具有极大帮助,值得反复学习与体会。
