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《伤寒论》辨证理论的最大优点,是示人具体分析的辨证活法,所谓:“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”不仅示人以常,尤贵示人以变,这种具体分析的方法,充满在全书内容中。
然而有许多条文十分简单,有的只有一个症状或脉象,即提出主治方剂,似乎体现不出什么具体分析,其实这类条文所举的一个症状或脉象,就是该证的辨证要点,它必然还伴有其他许多症状,只是略而未言罢了。如果和相近的条文对比一下,则具体分析的辨证精神自跃然纸上。
例如“脉浮紧,病在表,可发汗,宜麻黄汤。”(51条)乃是举脉略证,假使没有表证,单据脉浮,怎么用麻黄汤发汗呢?不难看出,本条旨在示人虽然表证悉具,但必须是脉浮,始可发汗。
如果不是脉浮而是脉沉,则切不可再发汗。有的即使是脉浮数,但尺中脉微,或者脉浮紧,而尺中脉迟,也均不再发汗。
(49条、50条)有的发汗之后,复见表证而脉浮数,则虽应发汗,却不可用麻黄汤,只宜桂枝汤。(57条)又如“太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。”(276条)因为太阴病,脾阳不足,虽兼有脉浮等表证,即使无汗,也不可用麻黄汤。
再如“发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之。”(69条)“烦躁”固然是主症,然而仅据烦躁这一症状,怎么能用茯苓四逆汤?这也是略去了其他脉证,只要与61条“下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之”相联系,则不难看出本证也必具有干姜附子汤证的脉证,只是烦躁的程度严重,非干姜附子汤所能胜任,故需要回阳益阴安神的茯苓四逆汤。这样的例子极多,毋庸赘举。
但是也有许多长条文,夹叙夹议,头绪纷繁,似乎缺乏要领,实际上正是通过这些复杂病情的讨论,揭示具体问题具体分析的辨证方法,因而尤富指导意义。
例如23条,“太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,一日二三度发。”“如疟状”就是辨证要点,意在与疟疾作鉴别,因发热恶寒间歇发作,与疟疾相似。
但是疟疾的发作有定时,一日一发或间日一发,而本证却是一日二三度发,自不可误诊为疟疾。然而为什么会如疟状?其机理有许多不同,不可一概而论,必须具体分析。
所以接着举出三种情况:
其一是因病程较长,正气较虚,邪亦不甚,正气仍能数与邪争,所以恶寒发热,一日二三度发。热多寒少,标志着正能胜邪,不呕,清便欲自可,标志着里和无热,那么,就可更加肯定热多是正复而非邪盛。再结合脉象微缓,微为邪衰,缓属正复,脉证合参,从而断定为欲愈之候。
其二虽是如疟状一日二三度发,但不是热多寒少而应属于正虚,绝不可误作欲愈之候,而是阴阳俱虚,自应治以补正,汗吐下等攻邪方法严格禁用,所以郑重提出“不可更发汗更下更吐也”。
其三是面有热色,根据如疟状,一日二三度发,不呕,清便欲自可等症,可以肯定不是阴盛格阳证,而是表气怫郁所致,但是,如果属于表郁,必然还兼有无汗身痒等症,这表明有目的地问诊十分重要。为什么会面红身痒?“以其不能得小汗出”就是具体说明。
本证既不同于欲愈候,又不同于阴阳俱虚,所以治用调和荣卫,轻微发汗的桂枝麻黄各半汤。仅举此一条为例,余可类推。
再则即使一个症状,也必须具体分析,例如小便清利,既可据以辨表里疑似证,(56条,伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤;其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗。)
又可据以辨寒热疑似证,(282条,少阴病,欲吐不吐,心烦,但欲寐,五六日自利而渴者,属少阴也,虚故引水自救,若小便色白者,少阳病形悉具,小便白者,以下焦虚有寒,不能制水,故令色白也。)
还可据以判断热厥证里热的程度。(339条,伤寒热少微厥,指头寒,嘿嘿不欲食,烦躁。数日小便利,色白者,此热除也;欲得食,其病为愈;若厥而呕,胸胁烦满者,其后必便血。)
这表明同样一个症状在不同的情况下,可起着不同的辨证作用与作出不同的诊断结论,充分体现了具体分析的辨证精神。
程郊倩曾结合辨八纲提出“《伤寒论》乃医门之规范,其中教人如何辨阴阳表里,如何察寒热虚实。”教人“如何辨”,乃是《伤寒论》的最有价值的精髓,因此,学习《伤寒论》必须着重在如何“辨”方面下工夫,以提高辨证论治的水平。
