【以案说医】缪灿铭：通阳宣痹、祛痰化瘀治疗胸痹（冠心病）

西医诊断：冠心病急性下壁心肌梗死killip1级。

治法：通阳宣痹，祛痰化瘀。

处方：瓜蒌薤白桂枝汤加减。全瓜蒌10g、薤白10g、法半夏10g、桂枝10g、炙甘草5g、枳壳10g、丹参20g、五指毛桃20g、水煎内服，日1剂，温服。

患者精神疲倦，无胸痛，四肢温暖，偶咳嗽，痰少，舌质淡暗，苔白，脉弦细。复查心电图：对比2020年4月20日，ST较前改善。

方药：全瓜蒌10g、薤白10g、法半夏10g、桂枝10g、炙甘草5g、制枳壳10g、丹参20g、五指毛桃30g、北芪15g，水煎内服，日1剂，温服。

三诊：2020年4月30日

经治疗后，患者精神较好，无胸痛，无咳嗽，临床症状缓解，复查磷酸肌酸激酶31U/L，磷酸肌酸MB同工酶13U/L。复查心电图：1、窦性心律，2、下壁心肌梗死，3、对比2020年4月25日心电图，ST较前改善。复查心脏彩超：EF：75%。临床治愈，守上方7剂带出院。

病案分析：

患者老年女性，年老体衰，阳气亏虚，心阳不足，胸阳不振，津液不布，聚而成痰，痰为阴邪，易阻气机，气机不畅，胸阳痹阻，气滞血瘀，不通则痛，发为胸痹。《金匮要略》提到：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸心气不足，痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。以瓜蒌薤白桂枝汤加减，以通阳宣痹，祛痰化瘀“。《金匮要略》中提到：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，瓜蒌薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之”。方中瓜蒌涤痰散结，开胸通痹；薤白通阳散结，化痰散寒，能散胸中凝滞之阴寒、化上焦结聚之痰浊、宣胸中阳气以宽胸，乃治疗胸痹之要药，共为君药。枳壳行气消痞除满，助君药宽胸散结、行气除满、通阳化痰之效，均为臣药。佐以桂枝通阳散寒，振奋心阳，半夏燥湿化痰，五指毛桃助健脾益气，中焦气运，丹参活血化瘀，诸药配伍，使胸阳振，痰浊降，阴寒消，气机畅，血瘀消，全方共奏通阳宣痹，祛痰化瘀之功。则胸痹可除。

现代药理研究证实：瓜蒌子具有扩张冠状动脉，增加冠脉流量的作用，同时还有缺血心肌能量和氧的供需平衡。瓜蒌子还具有将血脂的作用，可稳定斑块[1][2]。薤白有调血脂，抗动脉粥样硬化及抑制细胞凋亡的作用[3][4]。桂枝能增加冠脉流量，增加心肌营养血流量；也可以扩张外周血管，改善微循环[5][6]；五指毛桃水提液能修复心肌缺血损伤小鼠的缺血状态，提高模型小鼠的抵抗缺氧的能力[7]。