经典名方——瓜蒌薤白桂枝汤

本方的配伍特点有二：一是寓降逆平冲于行气之中，以恢复气机之升降；二是寓散寒化痰于理气之内，以宣通阴寒痰浊之痹阻。

医案一：患者，女，68岁，初诊：胸口发闷、心前区胀反复发作3个月。现病史：3个月前患者无明显诱因出现胸口发闷、心前区胀反复发作，气短。喜长出气，每天均发作。刻下：胸口发闷、心前区胀，气短、喜长出气，无乏力，偏怕热，纳差，眠差，大便日1行，成形，夜尿1次。查体：舌红苔薄黄，脉沉弦。中医诊断：胸痹，气滞心胸、痰饮内停证。治则：通阳行气，涤痰逐饮。方用枳实薤白桂枝汤合茯苓杏仁甘草汤，处方：枳壳12g、薤白40g、厚朴15g、桂枝5g、瓜萎15g、茯苓42g、杏仁16g、生甘草14g，21剂，水煎服，日l剂，分早、中、晚饭后半小时温服。复诊：患者自诉14剂药后，症状明显缓解，再服7剂后，胸 1：3发闷、心前区胀痊愈；气短、喜长出气好转60％；饮食、睡眠均得到显著改善。

二诊：心前区发胀好转60％，偏怕冷，气短，喜长出气基本痊愈，大便1日2～3次，不成形，舌淡红，苔薄黄，脉弦细。治疗：效不更方，继用枳实薤白桂枝汤合茯苓杏仁甘草汤，改瓜萎为12g、枳壳15g、薤白40g、桂枝5g、姜厚朴15g、瓜蒌12g、茯苓42g、炒杏仁14g、生甘草14 g，14剂，水煎服，日1剂，分早、中、晚饭后半小时温服。随诊：近两周胸前区无发胀感，气短，喜长出气痊愈。

按语：医案一患者为老年女性，症见胸口发闷、心前区胀，气短、喜长出气，脉沉弦。“胸口发闷、心前区胀”是患者最感痛苦的症状．即为枳实薤白桂枝汤的主证。患者“胸口胀痛，胸中气塞痞满，舌红苔腻，脉沉弦”符合枳实薤白桂枝汤 的方证。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之”，笔者认为茯苓杏仁甘草汤的方证为“气短，喜长出气”。此患者胸部的症状兼有“气短、喜长出气”，符合茯苓杏仁甘草汤的方证，两方相合，诸症向愈。医案二患者症见心前区发胀，脾气急，气短，喜长出气，晨起口干，“心前区胀满”是枳实薤白桂枝汤的主证，“心前区发胀，脾气急。舌淡红苔薄黄，脉沉弦”符合枳实薤白桂枝汤的方证，“气短，喜长出气”符合茯苓杏仁甘草汤的方证，两方合用，收效甚佳。回顾两则医案：医案一患者发病并无明显诱因。医案二患者发病与情志不畅有关，从这两个医案可见．许多疾病难以明确其病因和疾病的机理．但这并不影响中医的治疗，只要患者的表现符合一方方证，便具备了使用该方的指征和证据。即可用之。临证时，笔者越过病因病机和药性，直接抓住“心前区胀满”这一主证，并判断其符合枳实薤白桂枝汤的方证，而选用枳实薤白桂枝汤：并在处方过程中注意薤白的用量及使用枳壳．取得了满意疗效。由这两个医案亦可看出，在方证和主证中，主证往往占据主导地位。故临床采用方证辨证与抓主证相结合的方法，多有良效。

王某，女，38岁。婚姻不幸，被夫遗弃，与女相依，适又下岗，生活之艰辛可想而知。至夏以来，心胸憋闷，因囊中羞涩，坐待自愈，然逾月更甚，不得已而求诊。

王腰短而圆，形似发福。叙讲病症，泪眼婆娑，舌淡红,苔薄白腻，时张口抬肩，作叹息状。胃纳差，大便日一行。肚腹常有冷感，稍冷即泄泻，咽中有痰，质黏不爽。月经正常，带多黄稠。口干苦，不思饮。诊其脉，沉滑有力。触其腹，腹膨隆，心下、脐左拒压。

观其脉症，此肝气郁结，痰气交阻之证也。其治当舒肝解郁，下气豁痰。拟：

柴胡15g 枳实10g 白芍15g 甘草6g 大黄10g 厚朴10g 三剂

二诊：服药期胸闷略减，停药复胀，且甚于前。询知憋胀以饭后、静止、着凉后明显。再予腹诊，按压心下即呼吸停顿，脐左压痛止。做心电图检查，ST段下移，提示慢性冠状动脉供血不足。

脉症相参，此《金匮》胸痹也。胸痹一证，乃胸阳不振，阴寒痰浊上乘，充塞胸膈，气机痞结，故而憋闷不休。似此，良非舒肝解郁可医，当通阳开结，下气化痰。拟：

枳实15g 薤白24g 桂枝10g 瓜萎30g 厚朴12g 三剂

三诊：胸憋略减，胃纳增，腹仍畏寒，矢气多，此阳虚寒盛也。拟：

上方加附子15g 干姜15g。

四诊：上方共服25剂，胸胀基本消失，纳化已复常，做心电图检查，呈正常心电图。为巩固疗效，原方10剂，三日一剂。