医案原文:孙某，男，47岁，1989年5月31日初诊。自1988年10月发现尿少、尿浊，下肢浮肿，未引起重视。于1989年1月7日突然晕倒昏迷，医院以一氧化碳中毒抢救10余天无效，后查尿素氮250mg/dl（89.25mmol/L），血红蛋白4g/dl（40g/L），确诊为尿毒症，改血液透析疗法，每周2次至今。现求赵老诊治。刻诊时，患者面色褐浊，体质较差，口中秽浊较重，时恶心呕吐，皮肤作痒，大便干结，小便黄赤，周身乏力，腰酸嗜睡，下肢麻木，行走不利，舌红苔白厚腻，脉弦滑有力，查尿素氮110mg/dl（39.27mmol/L），肌酐4mg/dl（354μmol/L），尿蛋白（＋），血压140/90mmHg，证属湿热积滞互阻，湿阻气分，热郁血分，络脉瘀阻。
鹿角按:从最初期的描述症状来看，尿少，尿浊，下肢浮肿，应该初期病因就是气机不畅，导致尿少，而同时存在尿浊，可见导致气机不畅的病因是湿热蕴结膀胱，膀胱与肾相表里，表的气机郁闭，导致里的肾气不通，这么说，诸位应该明白，此类关格的病因了，因为肾气不通，与肾相通的脏腑，皆无法工作，所以胃关闭，膀胱更是无法工作，自此大小便皆不利，所以水液无法代谢，从而引起水肿。
有前期症状做背景，后面尿毒症引起症状就可以理解，【湿毒蕴结】，所以气机不畅，最终导致关格——胃关不开，所以恶心呕吐，口中秽浊较重。因为【气机不畅】，热毒郁于内，所以皮肤作痒，大便干结，小便黄赤。【气机不畅除了热郁之外，引起的症状，还有清气无法升腾】，所以周身乏力，腰酸嗜睡，下肢麻木，行走不利。佐证有:湿郁热蕴结，所以舌红苔白厚腻，脉弦滑有力。【所以像周身乏力等虚症，实为内实外虚，真实假虚】。
这是赵老在治疗肾重病与关格等危急病症中，较为特色的辨证与相对的治疗用药思路。诸位观看此类医案时应明。
图为紫花地丁草
医案原文:治以清化湿热，消食导滞，活血化瘀，佐以通络方法。方药：荆芥6克 防风6克 生地榆10克 丹参10克 茜草10克 赤芍10克 藿香10克（后下） 佩兰10克（后下） 白芷6克 紫草10克 地丁草10克 白鲜皮10克 大黄2克
鹿角按:既然是湿郁热成毒，热郁成瘀，瘀血阻络。所以需要清化湿热，凉血化瘀，通络行气。【轻宣气机，宣化湿郁】:荆芥与防风，藿香与佩兰，白芷。【凉血化瘀止痒】:生地榆，丹参，茜草，赤芍，紫草。【清热解毒止痒】:地丁草，白鲜皮，大黄。
鹿角叭:其实每次用药，说起来好似不复杂，其实这里面，我们知道湿与脾胃的关系，湿与气机不通的关系，孰轻孰重，孰先孰后，一点不简单，敢于用药，也是一门极深的学问！
医案原文:二诊:服药10剂，症状见轻，皮肤痒止，以上方去白鲜皮、地丁草、紫草，加半夏10克，竹茹6克，灶心土30克。
鹿角按:二诊，这样的严重病症，用药10付，皮肤痒止，症状见轻，既然痒止，所以去主要止痒的用药，白鲜皮，地丁草，紫草。加了侧重通畅中焦气机的用药，半夏，竹茹，温中健脾的灶心土，因为湿的积聚离不开，脾胃的不和与虚弱。
图为桑枝
医案原文:三诊:又服药10余剂，腰酸嗜睡好转，恶心呕吐未作，饮食二便正常，唯下肢麻木，舌红苔白，脉滑数，查尿素氮14.4mg/dl（5.14mol/L），肌酐1.1mg/dl（97μmol/L），尿蛋白（－），改透析每周一次，用清化湿热、益气活血通络方法。方用荆芥炭10克 防风6克 丹参10克 茜草10克 生地榆10克 炒槐花10克 赤芍10克 黄芪30克 丝瓜络10克 桑枝10克 大黄2克 服药20余剂，无其他不适，停透析。
鹿角按:从三诊的症状描述来看，既然腰酸嗜睡见好，恶心呕吐未再发作，饮食二便正常，说明，【关格已开】，腰酸好转，说明肾气渐通，也说明蕴结膀胱的湿热渐清，肾气通，所以胃关开，且水道通畅，所以饮食恢复，未再恶心呕吐，且二便恢复。
依旧存在的问题有:唯下肢麻木，舌红苔白，脉滑数。说明湿瘀依旧留恋经络，导致气机不通，下肢麻木，舌红依旧有热，脉滑数是脉证相互印证。
赵老依旧用清化湿热为先，但是病人已见虚象，所以益气活血通络，荆芥改为荆芥炭，更增透邪之意，凉血化瘀没有太大变化。益气活血通络，也是赵老在治疗肾病用药思路中，较为有效且特色的思路:【丝瓜络与桑枝】。黄芪益气通络之效果不必多言，大黄，清热解毒是上选。
服用20付后，停透析了，这么重的病情，赵老思路简直难以用语言去描述其准确性。
医案原文:停透1个月后，查尿素氮11.7mg/dl（4.18mmol/L），肌酐1.2mg/dl（106μmol/L），血红蛋白11.5g/dl（115g/L），尿蛋白（－），病情稳定。停透析半年后，复查肾功能、尿常规、血常规均在正常范围，未见复发，尿毒症痊愈，唯留下透析后下肢麻木行动不利后遗症。
鹿角按:病情稳定，最难能可贵的是，未见复发。
整个用药思路，一直围绕着，宣气解郁为先，其次是凉血化瘀，先处理关格问题，让肾气通，并且清热解毒止痒，后面关格开，再继续在宣湿化热基础上，凉血化瘀，进行祛湿通络，可见湿郁一直是这类重病难以根治的最大问题，最牛的一点在于配搭了【黄芪30】，助力通络效果，才是善后中，最佳选择，什么时候止痒，什么时候通络，什么时候益气，这非经验不可得，让鹿角很难不赞叹用药准确有效。
笔者（赵老学生）按：此患者为尿毒症晚期，中毒症状较重，且已经血透，经赵老治疗后，不但临床症状全部消失，而且停止血透后化验指标全部正常，而获痊愈。充分证明尿毒症并非不可逆转，肾功能衰竭患者完全有可能恢复部分肾功能。但透析后的骨质疏松症而引起的下肢麻木等后遗症，则是今后待解决的新课题。
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