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《AI岐黄——中医大脑疑难重症医案集》
慢性肾功能衰竭在中医一般多属于“水肿”、“癃闭”、“关格”、“溺毒”等范畴。
《灵枢·水胀》篇对其症状作了详细的描述，如“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。”
关于其发病原因，《素问·水热穴论篇》指出：“故其本在肾，其末在肺。”《素问·至真要大论篇》又指出：“诸湿肿满，皆属于脾。”可见在《黄帝内经》时期，古人对水肿病已有了较明确的认识。
《金匮要略》称本病为“水气”病，按病因、病证分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五类。又根据五脏证候分为心水、肺水、肝水、脾水、肾水。
今天要讲的第一个案例是一位肾衰竭透析3个月的患者，通过中药治疗一个月后，水肿退，尿量和次数增多，情况好转出院，停止了透析。第二个案例是一位肾衰患者经过中医治疗后，成为原本治疗所在西医院第一个透析后还能解除透析的病人。
案例一
2021年6月10号，M先生的家属加了我的微信，并询问我能否通过中药把患者的身体调理好。原来，M先生出车祸后，被检查出患有心衰、肾衰等，已经在医院透析了3个月，身体非常虚弱，家属也很是着急，想要通过中药来治疗，但是M先生也很倔强地表示不同意。
家属经过多家中医诊所对比以及网上查询，最后决定到我们问止中医就诊，也好不容易说服了M先生服用中药治疗。
▲图1
M先生的家属添加了我的微信后，立马把患者的情况向我汇报，并询问中药能否调理病人的身体。我本着医学严谨的态度，表示需要给患者看诊后才能评估。
01
据了解，M先生十几年前被诊断患有糖尿病，刚开始会坚持服药，可吃了一段时间降血糖的药后，由于当时还比较年轻，自觉身体没有什么大碍，干脆不再服用糖尿病的药丸。直到3个月前，M先生被车撞了，到医院一检查，诊断书上写的是：
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桥脑出血
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心衰竭
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慢性肾衰竭
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糖尿病
从3月份住院，M先生开始在每天吃饭前打胰岛素6-8个单位，目前是肾衰竭和心衰竭比较严重，靠透析维持生命，几天不透析就会脚肿、手肿甚至全身肿。
患者截止目前透析了快3个月，现在小便量不多、尿量少且小便不是很好解。
M先生出车祸之后，发生了桥脑出血，止血后，眼睛仍有出血。内分泌科医生表示，他心脏也有出血，只是看不见。
根据M先生对身体症状的补充：目前手脚水肿（有时候手脚肿胀会自行消除）、眼袋水肿、脚踝也肿；自己排尿比较少，每天300ml左右，导管时最多有将近1000ml，尿管拔了之后，尿液反而少了且尿路有感染；精神乏力，头汗多，口干；没有晨勃，不好入睡，睡眠质量差，半夜醒来后可以继续睡着；有时皮肤痒，有时有点恶心想吐，眼睛有时会痒。目前还在医院住院，以透析为主，经透析后肌酐有400多。
我使用中医大脑系统的“辨病与辨证相结合”功能，当即选择“慢性肾衰竭”为主症，再录入患者相关症状，中医大脑处方如下：
▲图2
方剂药性分析：
▲图4
单味药药性分布图：
药性之说明：
中医大脑所设计的这个方剂，在药性上大致呈现比较平均的分布，虽然偏于温补，但是最重要的药性趋向是燥性，当然这是根据目前患者身体水液代谢的情况非常不好而呈现出来的药性表现，也许会令读者觉得奇怪的是患者明明有口干现象，为什么还要用燥性的药？这是因为他身上的水肿相当严重，表示不应该有水液潴留在组织的地方甚多，反而无法令水液上达头面而造成口干。
重要结构符合方剂说明：
我们可以看到，中医大脑计算出来的这个方剂主要是补中益气汤和附子剂的结构，但同时也加入了黄连解毒汤的结构，这是一个比较复杂的组成，要做到了解中医大脑的思路，我们必须把整个输入的症状和这些方剂结构分别对应整理出来，这样大家就可以很快地了解到中医大脑制方的思路。
在中医大脑的帮助之下，我们先列出所有输入的症状并分门别类。先看看医者输入的病症：
【疾病及现代诊断】: 肾功能衰竭、尿路感染、心脏功能不全、糖尿病
【整体体质】: 长期整日全身倦怠
【口_渴饮】: 口干
【小便】: 小便不利、尿量少
【汗】: 夜间盗汗、但头汗出
【肿】: 四肢水肿、脚水肿_足肿、脚踝肿
【男科】: 没有晨勃
【睡眠】: 不易入睡、睡眠品质差、半夜会醒过来
【皮肤病】: 皮肤痒
【眼】: 眼睛痒、眼睛红_眼睛充血_眼表出血、视线模糊、眼袋肿大
【舌体】: 舌质白淡、舌有齿痕、舌有裂纹
【舌苔】: 舌苔厚腻
【舌底】: 舌底静脉怒张
而其中和补中益气汤有关的病症有：
【疾病及现代诊断】: 肾功能衰竭、糖尿病
【整体体质】: 长期整日全身倦怠
【口_渴饮】: 口干
【汗】: 夜间盗汗
【肿】: 脚水肿_足肿
【睡眠】: 睡眠品质差
【皮肤病】: 皮肤痒
【眼】: 眼袋肿大
补中益气汤具有补益虚证、治疗疲劳病的效果。当患者出现小柴胡汤证，而胸胁苦满和寒热往来并不厉害，且整体而言有腹软、脉弱、容易疲劳、食欲不振时适用。
而符合真武汤适应症的相关病症有：
【疾病及现代诊断】: 肾功能衰竭、心脏功能不全
【整体体质】: 长期整日全身倦怠
【小便】: 小便不利、尿量少
【肿】: 脚水肿_足肿
【睡眠】: 睡眠品质差
【皮肤病】: 皮肤痒
【眼】: 视线模糊
真武汤有少阴病的葛根汤之称，主治下焦寒湿且小便不利，适合阳虚证，及由于新陈代谢衰弱所引起的疾病。在本诊中，补中益气汤和真武汤的搭配对于肾病水肿且心肾阳虚的问题有很好的疗效。
在本诊中和黄连解毒汤相关的病症有：
【疾病及现代诊断】: 糖尿病
【小便】: 尿量少
【睡眠】: 不易入睡、睡眠品质差
【皮肤病】: 皮肤痒
【眼】: 视线模糊
黄连解毒汤是治实热的方剂，用于热性病呈现大热烦扰的急性期，亦可用于治疗实热症已变为慢性化的杂病。应用本方的辨症要点还有口燥咽干、舌红苔黄、脉数有力、疔疮红肿热痛。在本诊中，黄连解毒汤主要用于解肾衰的尿毒，同时处理皮肤痒、糖尿病等问题。
加减里面值得注意的有：生附子和炮附子（蒸附片）同用可利水，治疗肾衰尿毒的问题；车前子和怀牛膝的搭配则可治疗小便不利、尿量少而水肿、视线模糊等问题。
在这样的分析之后，我们可以看得出来中医大脑在面对所有输入症状和方剂的对治，其考虑相当精密。虽然方剂结构看起来相当复杂，但其实所用的药味并不多，少量药味组成的方剂结构协同发挥更大的功效。
02
一诊后，我定期随访了M先生，了解患者服药情况。
端午节过后两天，患者就带来了好消息：用药五天后小便量增加了。患者还把我推荐给同为慢性肾衰竭的亲戚。
▲图5
03
M先生在服药的第三天就开始感觉有效果了。据M先生反馈：排尿次数每天增加了1-2次，尿量增加了一小点了，大便也好解；感觉精神状态好一些了，现在手指感觉有光泽一点了。
于是二诊我效不更方。服药期间，医院看到M先生水肿消退，且精神好起来了，尿量和尿的次数也增加，觉得患者没有必要住院了。
▲图6
04
再次复诊时，患者向我反馈：
每周透析3次，隔1天透析1次；现在不透析时每天小便有6-7次，总量在400ml左右（以前没有透析的那天，没有吃中药时每天排尿2-3次，总量100ml-200ml；而透析时每天小便有3-4次，总量200-300ml）。大便每天2-3次，有点偏稀，没有那种憋不住的感觉了。脸感觉也没有之前肿，双下肢、脚踝肿缓解点了，双手肿也缓解点，看得到静脉了，但眼袋仍水肿。开着空调，也没有觉得很冷，只是没有出汗，吃饭时才出汗，头汗多，但下半身没有出汗。晚上有口干、恶心想吐的感觉没有了。白天中午睡觉时睡眠质量好点，之前睡不着。有时皮肤痒，有时眼睛会痒。
这段时间，M先生吃中药的效果还不错，所以准备出院回家。
▲图7
05
6月29日，M先生已经出院了，据他反馈：在医院时，每天打4-6个单位胰岛素；现在出院没有打胰岛素，也没有吃降糖药。现在小便一天8-10次，上肢已经没有水肿了，下肢脚踝处水肿基本消退。
本来预约了2021年7月3日透析的，但M先生和家属感觉现在没有明显的水肿，小便也顺畅，就取消了透析。
目前患者精神、饮食、睡眠多方面均不错。
06
在这里，我要提醒M先生和其家属不要马上停透析，在透析的同时积极配合中医治疗，等各方面症状稳定后，再逐步减少透析的次数。
血糖高的患者，也不能马上停胰岛素，以免血糖波动大，影响肾病治疗。
截至写案例时，患者还在积极配合治疗中。希望倔强的M先生能好好配合，不要像以前一样私自停药。我们的目标是彻底摆脱西医治疗，全面回归健康生活。
案例二
这是一位44岁的尿毒症男性患者，于2021年7月7日来到问止中医就诊。
自诉病情如下：我是一名肾病综合征病人，于2020年12月2日住院16天，主因是肾衰，透析3个月后，主动停了透析。
目前主要用药：
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降压药三种：富马尔酸比绍洛尔片（日1次1片）、硝苯地平控释片（日1次2片）、盐酸哌唑嗪片（日3次2片）。
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补血药：多糖复合物胶囊（日3次1粒）、叶酸片（日1次1片）。
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另外服用中药，另述。
目前情况可控。血压早晚148/105左右，白天120/90左右；空腹血糖6.4，胃口还好，两大碗饭，少油少盐；大便不成形，小便日6-8次，或黄或清白；睡眠尚可，但入睡困难；苔薄白，舌后白腻。
相关症状有很多，择重点记录：双手支沟穴以下怕冷，后脖子发际至大椎怕冷；腋窝滴汗；面黄，消化差，大便不成形；胆结石；视力有所下降，右眼眼中有小花纹；爱叹气；阴囊潮湿；爱生气；清鼻涕；脚胀；偶尔疲累，气虚懒言，自汗；口不渴，喜热饮。
01
我将患者的症状和舌脉录入中医大脑后，处方如下：
▲图8
方剂药性分析：
▲图10
单味药药性分布图：
药性之说明：
这位患者的各种症状组合都显示其是一位阳虚体质的患者，所以我们可以看到中医大脑所制定的这个方剂的方性呈现明显的温补性，其他值得注意的就是燥性比较高，这是对治肾功能衰竭的方剂常有的特性。
重要结构符合方剂说明：
根据中医大脑“重要结构符合方剂”的分析，我们可以看得出来这个方剂主要是以附子剂和桂枝类方的结构为主。我们要了解中医大脑的制方思路，还是要从症状和方剂结构的关系来找起。我们先列出所有输入中医大脑的症状并分类如下：
【疾病及现代诊断】: 尿毒症、贫血、高血压、多汗症
【整体体质】: 某些时段容易疲累
【气】: 气虚、声音无力_肺气虚_少气懒言
【寒】: 身冷_畏寒、中焦_腹部虚冷、颈部冷、手冷
【口_渴饮】: 口不渴
【饮食】: 喜热饮
【大便】: 软便_便溏
【汗】: 自汗、大汗出
【肝_胆_少阳_厥阴】: 脚抽筋、胆结石、肝火旺_脾气燥
【吐】: 朝食暮吐_完谷不化_食谷不化
【呼吸】: 善太息(叹息)
【涕】: 清鼻涕
【男科】: 阴囊潮湿
【睡眠】: 不易入睡、睡眠品质差
【情绪】: 易怒_生气
【下肢】: 脚胀_脚麻
【发】: 头发油、过早白发
【面】: 面色黄
【口】: 口苦
【咽喉】: 咽喉异物感
【舌体】: 舌质淡红、舌瘦小、舌有裂纹
【舌苔】: 舌苔白、舌苔薄
附子剂结构里面，在本方中最为重要的是真武汤和桂枝加附子汤。我们先把真武汤和本诊相关的症状罗列出来：
【疾病及现代诊断】: 尿毒症、贫血、高血压
【整体体质】: 某些时段容易疲累
【寒】: 身冷_畏寒
【口_渴饮】: 口不渴
【饮食】: 喜热饮
【大便】: 软便_便溏
【汗】: 自汗
【睡眠】: 睡眠品质差
再来看桂枝加附子汤和本诊相关的症状：
【疾病及现代诊断】: 多汗症
【寒】: 身冷_畏寒、手冷
【口_渴饮】: 口不渴
【饮食】: 喜热饮
【大便】: 软便_便溏
【汗】: 自汗、大汗出
【肝_胆_少阳_厥阴】: 脚抽筋
桂枝加附子汤是《伤寒论》中太阳病篇的处方，书中提到：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者。”症状和本诊中患者的表现非常接近，不但有自汗和大汗出的现象，而且我们注意到了患者有脚抽筋的现象，再加上他有肾功能衰竭的表现，也符合在原书中所说的“小便难”这样的叙述，可以说这是一个非常重要的方剂结构！而桂枝加附子汤也正是附子剂和桂枝剂的一个交集。
就桂枝类方而言，主要是以当归四逆汤为主，木通和通草都有利尿通淋的功效，但在这里把通草换成木通可以有通经疗痹、导心火下行的效果。当归四逆汤结构在本诊中可治疗手冷、脚胀、脚麻的问题；而其和真武汤的合方则构成本诊方剂的主要结构，治疗尿毒症偏阳虚兼有贫血的各种问题。
加减里面，生附子和炮附子（蒸附片）合用可治疗尿毒症，加强利尿的效果。三黄泻心汤的结构可治疗肾衰的尿毒，尤其是尿素氮（BUN）过高时适用。因为尿毒症对中医而言算是一种水毒，除了要用利尿的药之外，也需要用到清热“解毒”的黄连、黄芩以及泻下利尿“解毒”的大黄。加重生姜的剂量则是减少对肾脏的负担，用发汗的方式加速体内毒素的排出。大黄附子汤也是治疗肾衰的重要结构之一，可适用于肌酸肝（Creatinine）过高。
方剂学中的治疗八法在本诊就用了汗、下、温、清、补五法。中医大脑对于重症的考虑真是面面具到啊！
在中医大脑的基础方上，我加用了大脑推荐的针对肌酐、尿素氮指标高以及问止中医治疗肾衰竭的特效药对，开方7付。
02
患者于2021年7月16日进行二诊，自诉如下：腋窝滴汗有好转；清鼻涕没了；睡眠无明显好转；面色好了一些；胃口好，大便无食物残渣，近两天没有夜尿。
初诊效佳，二诊我根据患者反馈决定守方继续治疗，以期进一步改善体质。
三诊、四诊进一步好转，细节在此不赘述。
回访对话如下：
▲图11
该患者因为长期患病，中西医治疗无数，效果不佳，所以自学中医多年以期自救。都可以直接自己给自己把脉、看舌了。
03
2021年8月30日我对患者进行五诊，患者自诉如下：四诊后脉不弦紧了，胃口好，但消化还是不行。
这次根据患者反馈头晕重以及平素血压情况，在原方基础上加用另一方子，形成AB方交替服用：
▲图12
方剂药性分析：
▲图14
单味药药性分布图：
药性之说明：
这个B方的方性可以说就是真武汤本身的方性分析。真武汤是一个温热性很高的方剂，而其中燥性甚高也是其特点，这符合了真武汤本身“主治下焦寒湿且小便不利，且为阳虚证而由于新陈代谢的沉衰所引起的疾病所常用的方剂”这样的特点。
重要结构符合方剂说明：
从上面的真武汤结构类似方剂的整理来看，真武汤可以说是很多重要方剂的一个核心结构。当然，真武汤本身的运用相当广泛，它是少阴证的代表性方剂，适用症状为阳虚证而新陈代谢机能沉衰，水气滞留于肠胃而小便不利，或发生腹痛、下利，或上逆而起目眩、心悸亢进等症状。腹诊时腹部软弱或膨满，脉沉微或浮弱，身体十分倦怠，手足发冷，且时常发生四肢沉重疼痛、麻痺、咳嗽、呕吐、浮肿等；舌为湿润或生微薄的白苔，或淡黑色，或如剥脱一层皮；尿色澄清，下利为水状，不会有里急后重的问题。
而在这一诊中，医者之所以选择真武汤作为B方，是因为我们在原来的A方中虽有真武汤结构，但因为患者还是有头晕和高血压的现象，于是为了加强治疗的功效，真武汤就被提出来作为B方，并加重为原本三倍的剂量。从最后的结果来看，医者的决定是正确的，而我们也看到了单方的运用往往效果集中而力量强大。
临床上，有时面对越重的病症，方子越简单效果会越好，就像少阴病的四逆汤虽只有三味药，但药简力专才能回阳救逆！
2021年9月3日我对患者进行回访，对话如下：
▲图15
04
五诊效佳，六诊我根据患者反馈，主方稍作加减，继续守方治疗，下面是这次服药期间患者给我的反馈：
▲图16
能帮助这些疑难重症患者恢复健康，是我们做医生的最大的荣誉！
我一定会不忘初心、牢记使命、终生学习、勇攀医学高峰，帮助更多饱受疾病折磨的患者早日脱离苦海。
两则医案之整体分析
这两则医案所讨论的都是肾衰竭引起的尿毒症。案例中的两位患者，虽然在症状上有不少差异，但体质上都呈现出了阳虚的现象，所以我们可以看出中医大脑在治症上非常重视温补药的使用，因为肾衰竭正是肾阳虚的极端表现，所以治疗的时候我们必须要把治疗肾阳虚当做最高原则。
肾衰竭是各种慢性肾脏疾病发展到后期引起的肾功能部分或者全部丧失的一种病理状态。肾衰竭可分为急性肾衰竭及慢性肾衰竭。急性肾衰竭的病情进展快速，通常是因为肾脏血流供应不足（如外伤或烧伤），或肾脏因某种因素阻塞造成功能受损，或是受到毒物的伤害，进而引起急性肾衰竭。而慢性肾衰竭主要是因为长期的肾脏病变，随着时间及疾病的进行，肾脏功能逐渐下降，造成肾衰竭的发生。
肾功能衰竭的患者通常有以下几点特征：
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普遍有夜尿、小便泡泡多、疲倦乏力、口渴、面色黯、身冷畏寒、消瘦等症状。
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一定比例的肾功能衰竭患者并发高血压和痛风。需要注意的是，很多痛风患者因耽误病情才由痛风逐步发展为肾功能衰竭。
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肾功能衰竭的患者普遍呈现肾阳虚体质。
很多患者认为，一旦西医宣判必须要做肾脏透析，那么就完全没有方法可以逆转，其实不然。借由中医大脑在临床上的观察，我们必须要说：如果患者已经长期透析，其肾脏功能基本上被机器所取代，要能够重新恢复肾阳（肾功能）则很难做到；但是，如果患者有血液透析的需求但尚未开始透析，或者是刚开始透析的前期（尤其是开始透析三个月内），通过中医的治疗还是可以有很好的恢复效果！
从这两个医案中我们就可以看到这样的可能性。中医大脑虽然是基于中医药的历史成就和经验开发的，但是对于现代医疗检测指标的调控也有很好的效果，主要是分析患者身体的偏失再进行针灸或方药的治疗，往往就会有很好的效果。这是一个很有意义的课题，如果我们能够及早用中医药介入治疗，就可以免去之后旷日费时且身心俱疲的现代医学治疗过程。希望这两个医案可以带给大家一些启发！
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