方随脉转，邪正分治：马家驹老师经方医案

马家驹老师医案

许某，女，67岁，既往肺癌切除术后、肺部结节切除术后，初诊主诉是生气后胸痛憋气、气短，同时上腹部胀满堵塞感明显，无反酸烧心，饮食可，口苦，睡眠稍差，出汗多，咽哑，大便干，一日一次，但不畅快，手足凉；舌淡润，苔腻，右脉弦滑有力。

辨证分析：患者整体考虑是一个阴证的基础，但是目前有上热，也有胸闷憋气，也属于胸胁苦满，所以考虑是厥阴病；患者气机郁阻征象比较明显，大便干不畅快，右脉弦滑有力，考虑存在邪实。

治疗方案：先予针刺外关、太冲、三阴交、阳陵泉梳理气机；中药处方予柴胡桂枝干姜汤加大黄、枳实。

二诊（2026年5月2日）：诸症皆消，服药后大便略溏，一天一次，患者补充既往长期肝区不适的症状表现。脉弱，除诊时右脉沉滑有力消失。 上方去大黄、枳实，合入当归芍药散，加党参、附子、炒枳壳。

编者按

初诊：阴证邪实，重点祛邪

患者整体属阴证基础（手脚凉、舌淡润），并有明显上热（口苦、咽哑）与胸胁苦满，符合厥阴病寒热错杂的核心特点。但患者同时有大便干而不畅、右脉弦滑有力，提示邪实已成，此时若因 “术后体虚” 盲目进补，易致闭门留寇，加重气机壅滞。故初诊马老师先给予针刺外关、太冲、三阴交、阳陵泉梳理气机，中药以柴胡桂枝干姜汤打底，加大黄、枳实祛邪实，可视为柴胡桂枝干姜汤合大柴胡汤，扶正同时重点祛邪。

复诊：邪去正虚，转予调补

复诊时患者胸痛、憋气等气机郁滞症状消失，大便转溏，初诊弦滑有力的脉象转为脉弱，提示邪实已去，此时本虚之象凸显，治疗重心需从 “祛邪” 转为 “扶正”。故二诊马老师去大黄、枳实，继用柴胡桂枝干姜汤，合入当归芍药散，加党参、附子温补，针对其既往长期肝区不适，再加炒枳壳理气调肝。