护肾三兄弟：普利/沙坦、列净、非奈利酮，谁最夯？

现在，非奈利酮治疗慢性肾脏病的3期试验已经成功落幕，肾脏病的基础治疗已成定局，就是「肾三联」——也就是RASi（普利/沙坦类药物）+SGLT-2i（列净类药物）+nsMRA（目前只有一个非奈利酮）。

短时间内，没有其他药物能撼动肾三联的地位。

三兄弟的优先级怎样排序？

由于非奈利酮和列净算是同时期的药物，前后差不了几年，证据进度算是并列前进，谁都没有建立在另一方的基础之上，它们都建立在普利/沙坦的基础之上。

所以，目前的用药规范是：

1、先用资格最老的普利/沙坦；

2、如果还有进展风险，再用普利/沙坦+列净，或是普利/沙坦+非奈利酮。

3、如果双联还有进展风险，则三联。

然而，有许多患者，尿蛋白不算太多，零点几克，肾功能也只是轻度损害，只用一种基础药物足矣。那么，用谁呢？

现实中大多数场景下，是上普利/沙坦。

这是历史惯性，是路径依赖，是舒适区。然而，国外有不少专家学者发过论文，说普利/沙坦不是必须作为首选，要看适不适合。

都适合的情况下，谁更好？没人知道，没有人做头对头比较试验。拿证据做试验是要花钱的，但是列净的仿制药们快铺开了，原研药企阿斯利康的专利期快到了，他没有理由花钱为别人做嫁衣。

花了钱，证明自己更好？给仿制药打广告，自己赔了。

证明相等？白花钱。

证明自己更差？那可就闹笑话了。

所以，我们很可能永远也拿不到三者谁最优的实锤证据。

但是，这并不代表我们只能选普利/沙坦、或是只能瞎选。从历史上来看，通过理论机制预测实践结局的正确率还是很高的。

我这篇文章，没有高等级的实践证据，只有理论机制预测，不作为临床指导，各位看管请谨慎采纳。

从机制上看：

普利沙坦的主战场是肾小球，可以降低肾小球的压力，肾小管是次战场。尤其是充分剂量（2-4倍）剂量的情况下，给肾小球的获益较大，尿蛋白降幅可以达到50%左右。

列净是一个主战场在肾小管的药物，肾小球是次战场。从尿蛋白来看，它的尿蛋白降幅（30%左右）不是那么大，可能是因为对肾小球的控制力度没有那么大。它的额外优势在肾小管，能通过球管反馈，降低肾小管的负担、减少肾小管细胞坏死。

非奈利酮走的是均衡流：对肾小球的控制力度似乎处于上述二者之间（3期试验显示尿蛋白降幅42%），再通过抗纤维化拿到一部分肾小管获益，走的是球管均衡流。

当然，以上3个流派，是它们仨的内部比较、内部划分。若是跟其他药物比：相对于更加纯粹的肾小球药物（比如免疫抑制剂）、或是更加纯粹的肾小管药物（比如虫草制剂）比起来，它仨都是均衡流。所以，无论是肾小球病患者、还是肾小管病患者，都别认为自己吃错药了，无非是可能你的获益多一点、少一点的区别，不存在损失、不存在用药错误。

那么，获益最大化的场景是怎样的？

我还是做个表格吧：

左下角的病情，更倾向于肾小管病，列净从机制上来讲获益更大；

右上角的病情，更倾向于肾小球病，普利/沙坦从机制上来讲获益更大；

中间的、从左上到右下这一条斜线的病情，球管损伤均衡，非奈利酮从机制上来讲可能获益更大。（只是，左上是球管均为非常轻微的均衡损伤，无论谁都能单独胜任；右下是球管均为非常严重的均衡损伤，无论谁都难以摆平，且致病因素太多，无论谁的机制都成了毛毛雨，意义不大，这是基础药物普遍的弱点）

上面表格是静态的，如果遇到患者病情变动中ing，也不是完全按表格来，得看患者的病情动态：

如果尿蛋白尤其是白蛋白最近在涨，提示肾小球损伤加重，倾向于控制肾小球；

如果尿蛋白少、但肾功能在下跌，提示肾小管损伤加重，倾向于控制肾小管。

另外，从肾活检中也能评估、预测患者的动态。实践中灵活选用，搭配其他改善肾小球、或是肾小管的疗法，以求获益最大化。

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本篇文章来源于微信公众号: 石伟医生