如何识别小柴胡汤证的“热”？

小柴胡汤条文总共13条，含有胸胁部位描述的就有9条，占到2/3，可见需要我们高度重视胸胁这一病位。冯世纶教授给我们归纳出小柴胡汤的方证特点：半表半里热证，见口苦、咽干、目眩、胸胁苦满、纳差者。

小柴胡汤为少阳病的代表方，不论伤寒还是杂病，有是证用是方。

提纲条文的“口苦、咽干、目眩”；第264条“两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者”；第265条“头痛发热”，再如厥阴病第326条提纲证的“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食”等，其中的口苦、咽干、目眩、耳聋、目赤、胸满心烦、头痛、消渴、心中疼热等，都属于人体上半部分的热性症状。

第264条的胸中满而烦者，和小柴胡汤第96条的胸胁苦满、心烦相对应。

第265条伤寒脉弦细，是为了和表证的脉浮紧相鉴别，因为在太阳病如桂枝汤证、麻黄汤证，都有头痛、发热，如何鉴别呢？从脉象上来鉴别，因为脉弦细不是表证的脉，所以伤寒，脉弦细、头痛发热者，属少阳证，不是表证，不可发汗。少阳病的热，病位在半表半里，多表现为人体上半身孔窍的症状，不同于阳明病的里热。其提纲为“口苦、咽干、目眩”，虽然有热，但不重，尚未达到阳明里热的程度，属于人体上半部孔窍的热证，是半表半里的郁热，所以治法为和解半表半里，柴胡、黄芩清热，参、姜、草、枣补益气血。

少阳为半表半里，历代提出诸如“少阳枢机”，甚至还有三阳合病(太阳、少阳、阳明合病)治从少阳的观点等，都表明了半表半里病位承上启下的重要性，说明半表半里是介于表、里之间。

我们把热证归为阳明，因为半表半里的热，治法是和法，表证的热，治法是解表，只有里证阳明病的热，治法是清法，所以需要清热的热，都归为阳明，治疗方剂可见于麻黄配伍石膏的麻杏甘石汤、大青龙汤，热都归为阳明，六经辨证是太阳阳明合病，而不是太阳少阳合病。若在小柴胡汤证基础上热重，用生石膏清热，这个热已经超过了少阳病的热，归为少阳阳明合病。

小柴胡汤证的或然证比较多，源自半表半里病位的特殊性。表证是正邪交争于人体的体表、人体的边境线，以四肢体表、肌肉关节、鼻部、呼吸系统症状为主，里证以胃肠系统、腹部症状为主，除此以外的大多症状反应都可归入于半表半里证，所以半表半里的症状复杂多变。半表半里的病机，一方面是邪热、气机郁阻，一方面是血弱气尽导致胃虚，波及各个脏器，出现各种或然证，相互夹杂导致症状复杂多样，从而表现为或然证多。具体在患者身上，或然证是可以出现也可以不出现的。

小柴胡汤方后注的煎药服药方法：上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。对于小柴胡汤去滓再煎，各家解释不一样。换个最简单的思维，去滓再煎其实就是药物煎煮时间更长、药物的一个浓缩过程，更有利于药物之间成分的融合。和法的方剂，寒热并用、虚实并用，方剂里边有含有热药，也有寒药，有清热祛邪、也有补益气血或温阳的药，治法、方向不一样，需要煎煮的时间更长一些，以更好地调和协调药物的治疗方向，所以去滓再煎的多是和法的方剂，如小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、半夏泻心汤类方等。

当前颗粒剂用得比较多，颗粒剂都是单味药物，冲开服，缺少药物之间充分煎煮融合的过程，尤其是对于半表半里的方证，需要用和法，为了提高疗效，可以让颗粒剂溶开之后，在火上煮沸三五分钟，这样能够起到类似去滓再煎的作用。对于饮片，嘱煎煮时间长一些即可。