临床资料
- 病例介绍
张某忠，男，67岁，大暑发病。主因“语言不利伴右下肢无力13小时”于2021-8-1以“中风，脑梗死”入院，住院号:G043086。
现病史：2021年7月31日晚上10时许，无明显诱因突然出现右下肢无力伴语言不利，次日就诊于我院急诊，时查颅脑MRI示脑干梗死，收入我病区。入院时：神清，精神可，语言不利，右上肢活动自如，右下肢可对抗阻力，但较正常差，小便调，大便约1日一行。舌淡苔白脉弦滑。
既往高血压病、冠心病、脑梗死病史。
个人史：对阿司匹林过敏。否认吸烟史。否认家族遗传病史。
查体：不完全性运动性失语，右侧中枢性面瘫，右侧上肢肌力5级，右侧下肢肌力4级，左侧肢体肌力4级，双侧巴宾斯基征(+)，腹部平坦，柔软，无压痛无反跳痛，肠鸣音正常，未见胃肠形。
二、辅助检查：
颅脑MRI（2021-8-1，我院急诊）：脑干区异常信号梗死灶。
三、诊断及依据：
中医诊断：中风病(中经络)，证型诊断：风痰阻络证
中医辨证依据:患者脾虚痰盛之体，将息失宜，《丹溪心法》云“湿土生痰，痰生热，热生风”，肝风挟痰，风痰上扰清窍，窍闭神匿，神不导气，发为中风，无神昏及二便失禁，属中风中经络。
西医诊断：脑干梗死，高血压病3级（极高危），冠状动脉粥样硬化性心脏病
西医诊断依据:
①患者男，67岁，既往高血压病、冠心病、脑梗死病史。
②主因“语言不利伴双下肢无力13小时”入院。
③不完全性运动性失语，右侧中枢性面瘫，右侧上肢肌力5级，右侧下肢肌力4级，左侧肢体肌力4级。双侧巴宾斯基征(+)。
④辅助检查：颅脑MRI：脑干区梗死灶。
入院后患者病情持续进展，3日内加重至完全性失语、右侧肢体肌力0级，伴麻痹性肠梗阻，只能通过肛管引出粪水，病情危重。
四、干预措施
治则：醒脑开窍，滋补肝肾，健脾逐饮。
选穴：内关、人中、三阴交（右）、风池（双）、完骨（双）、天柱（双）、廉泉、金津、玉液点刺、极泉（右）、尺泽（右）、合谷（右）；委中（右）、水道（左）、归来（左）、外水道(左)、外水道（左）、丰隆（双）、天枢（双）、足三里（双）、上巨虚（双）、下巨虚（双）、脾俞（双）、阴陵泉（双）。
操作：先针双侧内关0.5-1寸，施捻转提插泻法1分钟；继刺人中，向鼻中隔下斜刺0.5寸，用雀啄法至流泪或眼球湿润为度；三阴交沿胫骨后缘与皮肤呈45°进针1-1.5寸，用提插之补法使下肢连续抽动3次为度；极泉在腋横纹下1寸，肱二头肌内侧缘向下向内斜刺进针1-1.5寸，用提插泻法，有触电感直达手指，并见手指抽动3次；尺泽直刺1寸，操作手法及量学要求同极泉；委中穴采取仰卧直腿抬高体位取穴，进针1寸，用提插泻法，使下肢抽动3次；双侧丰隆、足三里、上巨虚、下巨虚、阴陵泉直刺1-1.5寸，取强提插捻转泻法，轻插重提，以患者出现酸、麻、胀直至不耐受为度。风池、完骨、天柱三穴，均直刺1-1.5寸左右，用小幅度高频率捻转补法，每穴分别施手法1分钟。金津、玉液点刺放血；双侧天枢、左水道、外水道（水道外2寸）、右归来、外归来（归来外2寸）均直刺2-2.5寸行捻转泻法至有针尖向周围放射感为度；双侧脾俞，悬灸20-30分钟，至腹中热感不再感传或消失。上述穴位，每日一次。
配合中药汤剂，拟己椒苈黄丸合参苓白术散加减，以健脾化痰、行气逐饮。干姜 9克 姜厚朴 15克 黄芪 30克 葶苈子 10克
防己 12克 椒目 6克 净砂仁 10克 后下 川芎 10克
甘草片 9克 陈皮 10克 麸炒枳壳 10克 炒白术 10克
茯苓 15克 党参片 9克 肉桂 6克 醋香附 10克
木香 10克 粉葛 15克 麸炒苍术 10克 醋青皮 10克
水煎服,日一剂(餐后半小时) 每次150ml
五、疗效转归
入院5日后右上肢肌力1级，下肢肌力2级，11日后上下肢肌力2级，肠鸣音逐渐增加，恢复进食，13日后患者出现自主排气，15日后语言较前流利，自行排稀便300ml，17日后上肢肌力3级，下肢肌力2+级，恢复自行排气排便。9月13日语言稍欠流利，右侧肢体肌力3级，二便正常。半年后复诊，语言流利，上肢肌力4级，下肢肌力3+级，可自行用餐，扶拐杖行走，生活全部自理。
临证体会
目前我国中风患病人数高居世界首位,且发病率快速增长[1]，是导致我国成年居民死亡和残疾的首位病因，高死亡率、高致残率、高复发率的疾病特点家庭及社会带来了沉重的负担，给患者的心理造成严重影响，已成为严重影响我国民生的重要公共卫生问题。
本例患者为持续进展的后循环缺血性卒中合并肠梗阻。属中医学中风、腹胀、痰饮范畴。本案例为脑梗死后遗留肢体功能障碍患者，脑梗死属中医“中风”范畴，肢体功能障碍为中风的直接后果，肠梗阻为中风病的常见合并症，历代医家对中风病和腹胀、痰饮的治疗是割裂的，将中风后造成的肢体功能障碍归属于“痿证”范畴，腹满胀痛、肠中振水等则归属于“腹胀”“痰饮”等范畴。在针对肢体障碍时，针灸治疗多依据《素问·痿论》“治痿独取阳明”的理论基础，取穴多以患肢阳经取穴为主；针对腹胀、痰饮时，针刺治疗多局限于腹部穴位而失于辨证。石院士打破传统中医对中风病的认识，通过对中风病因病机的深刻分析，提出中风病的总病机为“窍闭神匿，神不导气”，并据此创立了“醒脑开窍”针刺法，本案是“醒脑开窍”针刺法治疗中风病及其合并症的典型病例，也是“醒脑开窍”针刺法处方内涵的体现，故以此案为例进行分析。
- 中风病的病因病机非常复杂，痰浊、肝风、瘀血等病理因素均可导致中风的发生。中医所谓“神”是指人的意识、思维能力以及机体运动功能等生命活动现象，是赖于中枢神经系统的正常调节来实现的。石院士认为不管有无神志障碍，中风后口眼喎斜、语言不利、半身不遂等，亦应为“神”的失常所致。归纳出中风病的病机为瘀血、肝风、痰浊等病理因素蒙蔽脑窍，导致“窍闭神匿、神不导气”发为中风。脑窍闭塞则神无所附，肢无所用，语无所出。如本案患者平素脾肾阳虚，痰湿内蕴，在此内在病理基础上，加之七情、劳倦等诱因引动内风，内风挟痰上扰清窍，神明被扰，窍闭神匿，神不导气，故发为中风；神不导气进而导致四肢、咽喉、腹部经脉气机阻滞，气血运行不畅，发为偏瘫、腹胀。患者脾气素虚，加之大病体虚，伤及脾肾之阳，水液失于输化，停而成饮。本病病位在脑，证属于风痰上扰，表现为肢体功能障碍、语言障碍和排便障碍；因此选择“醒脑开窍”针刺法主穴以醒脑开窍、滋补肝肾。取内关为八脉交会穴之一，属手厥阴心包经之络穴，针刺该穴可养心神，通气血；人中属督脉，督脉起于胞中，上行入脑，与脑及脏腑均有着密切的关系；两穴共凑以醒神开窍，通调元神。三阴交为足三阴经之交会穴，针刺以调肝补肾，滋补三阴。
- “虚则补之，实则泻之”为祖国医学辨证论治之大法，针灸疗法亦宗其理。石院士结合临床数十载的经验在中医传统手法的基础上，提出了针刺手法量学的思想，并对醒脑开窍针刺法中主穴、辅穴和配穴的进针角度、方向、深度及作用力大小均做了相应规定，并从针刺量学提出所要达到的指标，为保证疗效的重要支撑。
3.《素问• 灵兰秘典论》云：“大肠者，传导之官，变化出焉。平居之人，五脏之气，贵乎平顺，阴阳二气，贵乎不偏，然后精液流通，肠胃益润……三焦气涩，运掉不行，于是乎壅结于肠胃之间，遂成五秘之患”。石院士认为其根本在于“腑气不通，传导失司”。该患者老年男性，脾肾素虚，中风卧床伤气，气机不利，致三焦失通失宣，进而致大肠传导失职，脾阳虚弱，脾失健运，饮留胃肠，而成痰饮。治当以恢复脾胃升降之枢功能，促进胃肠蠕动，恢复患者自主排便。温阳健脾逐饮，而便质得复。丰隆为胃之络穴，别走太阴，能调节脾胃功能；水道、归来、外水道、外归来，为脾胃经脉所过，有调节脾胃、宣通三焦气机之功能。三焦通利，脾胃运化功能正常，则大肠腑气通调，便结自解。选取三合穴，三合穴为胃、大肠、小肠三腑下合于阳经的腧穴，同位于胃经，选穴依据：合治内腑，《四总 穴歌》“肚腹三里留”，选取疾病相关脏腑胃经循行于下肢距病位较远的三合穴，符合穴位“经络所过，主治所及”的特点，故取之。该三穴均治胃肠疾病、下肢痿痹。足三里为胃之下合穴，胃与脾相表里，脾主运化乃人体后天之本，生化之源；阳明经为多气多血之经，擅调人体一身之气血，故能健脾和胃、益气养血、调理气机；上下巨虚为大小肠下合穴，刺之可通调腹气、分清泌浊；天枢为手阳明大肠经募穴，位于脐旁两寸，为升降清浊之枢纽。人的气机上下沟通，升降沉浮，均过于天枢穴，主疏调肠腑、理气行滞。阴陵泉穴，属足太阴脾经，《针灸逢源》：“治腹胀满不嗜食，飱泄疝瘕，小便不利”，可健脾利湿，可逐痰饮。脾俞穴为背俞穴属足太阳经，是脾脏经气所出之所，灸脾俞而达热敏可温振脾阳、化气行水。诸穴共奏健脾通腑逐饮之功。
4.汉代始有“痰饮”之称，张仲景在《金匮要略》中专篇加以论述，并提出痰饮有广义、狭义之分，其中狭义的痰饮则是指饮停胃肠之证。张仲景提出“温药和之”的治疗原则，至今仍为临床所遵循。石院士一直提倡针药并用，己椒苈黄丸合参苓白术散加减，苦辛宣泄，前后分消，温阳健脾、行气逐饮，收效颇良。
本病案不论从治疗肢体功能障碍、语言障碍和肠道功能障碍均取得了显著的疗效，其重要原因是石院士对中风病病因病机的认识及“醒脑开窍”针刺法严格的组方原则和操作上的手法量学规范及针药并用的理念。本案针对肢体功能障碍的治疗，醒脑开窍醒脑开窍的辅穴起到了行气活血，疏通经络，调整肢体经脉气血运行，恢复四肢功能的作用。有研究显示醒脑开窍针刺法中针刺改善机体运动相关穴位可有效减少神经递质的释放，同时还可减少兴奋性氨基酸对神经的毒性，加速血液循环进而加快患者肢体功能的恢复[2]。本案患者从发病次日即开始接受石氏卒中单元的规范化治疗也是其快而有效恢复的重要因素。有研究表明，针刺越早介入治疗，肢体功能恢复情况越好[3]。Meta分析了醒脑开窍针刺法对于改善肢体功能障碍的临床疗效，表明在卒中基础治疗的基础上加用醒脑开窍针刺法能达到更好的疗效[4]。另有研究表明相较于传统针法，醒脑开窍针法在改善肢体运动功能方面更具优越性[5]。针对患者语言障碍的治疗，在醒脑开窍主方的基础上配合金津、玉液点刺放血，辅以言语训练，是传统与现代医学结合的应用，是石氏中风单元的实践。现代医学研究证实，针刺三合穴有促进胃肠道平滑肌收缩，促进肛门排气、排便，恢复胃肠蠕动之效。实验研究证实，针刺足三里可促进胃肠蠕动规律有力，激发多种消化酶活性，还可作用于神经内分泌调节系统，多途径调节胃肠功能、增强机体免疫功能。针刺上巨虚可减轻腹痛、腹胀，究其原因，可能与上巨虚针刺可减少肠道内 P 物质分布，增加血管活性肽物质的分布[6]有关。针刺下巨虚促进胃肠功能恢复的机制可能是通过激活胆碱能抗炎通路产生抗炎作用来完成的[7]。在实验针灸学中针刺下巨虚穴在X 线下可观察到胃肠蠕动加快。针刺能明显增加肠蠕动，增强大脑皮层和腰骶部脊髓内低级中枢对排便反射的调节，提高腹肌、肛提肌、结肠平滑肌的紧张性，改善胃肠道平滑肌的运动障碍，加速肠内废物的排泄。针药并用治疗卒中后麻痹性肠梗阻能明显缩短治疗时间，提高疗效。针药并用、急则治标、治病求本，均在此病例中完整展现。醒神为纲，疏通经络、滋补肝肾、健脾化痰、行气逐水，使经络通气血行而运动乃灵；使生痰之源健运、使传道之官变化、使决渎之官通调，而胃肠自若。
参考文献
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[2]冯春梅,黄荣荣,杨成,马晓莉,王瑾,周艳鹏,周永强,赵峰.醒脑开窍针刺法联合穴位埋线对急性缺血性脑卒中患者吞咽功能障碍及肢体功能恢复情况的影响[J].中国中医急症,2020,29(10):1855-1857.
[3]白艳.不同介入时机对针剌治疗缺血性中风临床疗效影响的系统评价[D].济南: 山东中医药大学，2015
[4]饶飞,杨礼泛,吴琴红.醒脑开窍针法治疗脑卒中的临床疗效Meta分析[J].中医临床研究,2016,8(22):4-12.
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