目前，慢性肾脏病的基础治疗是「肾三联」——也就是普利/沙坦类药物、列净类药物、非奈利酮这三个。
目前只有非奈利酮独占一坑，另两类药物都有多个药企研发出多种成品了。
许多专家称它们为「神药」，倒不是因为能够药到病除，而是因为它们适应症非常、非常多，像是万能药，比如可以治疗：
肾小球肾炎
间质性肾炎
糖尿病肾病
高血压肾病
狼疮性肾病
紫癜性肾病
安卡性肾病
IgA肾病
膜性肾病
微小病变肾病
局灶节段性肾小球硬化症
膜增生肾病
系膜增生肾病
……以及许多罕见病种。
不仅肾脏方面适应症多，在内分泌科、心血管科也有许多适应症，也是内分泌医生和心血管医生手里的香饽饽。这也很正常，因为肾脏本身也有内分泌功能、也是一段血管，把肾脏组织拆一拆，能拆进内分泌、心血管、免疫、神经科室里去。
除了适应症多之外，我觉得这仨被称为神药还有另外一个重要原因：有效性与副作用不成比例。
如果咱们以有效性为横坐标、副作用为纵坐标画一个坐标轴，大多数药物会组成一条“有效性/副作用=1”的正比例直线：
但是，这仨显眼包进入坐标轴后，却反常地落在这个位置：
它们仨，有效性明显比副作用高一档，函数线大概是一条另类的“有效性/副作用=2”，这个错位，显得格外与众不同。
右上角，那是“猛药区”：效果强，副作用大，只在病情高危时才值得冒险。
左下角，那是“稳妥区”：副作用小，效果也弱，只能缓解轻症。
左上角，那是“淘汰区”，没有药物，已被淘汰，能留下来的大多都在x/y=1这条线上。
右下角，那是真正的“神药区”，也没有药物。如果神药真的存在，会淘汰掉x/y=1这条线上的一众主流药物。
我们说这仨是三神药，只不过是它们离右下角的神药区近一点，外加超多的适应症加持，于是做了个比喻，不是真正的神药。
不求效果最强、也不求副作用最小，只求效果/副作用比值最大。
比它们效果强的药物有很多，但不适合轻症；比它们副作用小的药物也有很多，但不适合重症。只有这仨甜点药，无论病情是重、还是轻，都能依靠这个反常的的有效性/副作用=2，来实现获益＞风险这一点就很难有其他药物能做到了，最起码在西医系统里没有。
这也是为什么指南将它们列为1级推荐——意思是只要没有禁忌症（比如共同禁忌低血压），大多数患者应该考虑应用，1级是大多数的意思（2级是部分肾友应用）。
指南之所以对这仨都推荐用，推荐先用普利/沙坦，再加列净、非奈利酮，是因为历史上这三类药物先后问世，是按照这个先后顺序做的累加试验。指南需要遵照试验证据，严格符合历史事实。
但历史事实不是完美的，如果历史是完美的我们未来都不用进步了；而且他的试验对受试者有要求：应用以往的药物后仍然未达到缓解标准，才准入下一个新药试验，而咱们许多肾友，不符合受试者要求。这也是为啥许多专家经常说“指南是死的、人是活的”。其实指南也没规定死，1级推荐只代表“大多数”而非全部。
1、普利/沙坦类药物，学名叫「血管紧张素抑制剂」，血管紧张素在肾小球里，这种药物的主要靶点在肾小球，适合以肾小球病变为主的肾友。
2、列净类药物，学名叫「钠-葡萄糖共转运蛋白抑制剂」，钠-葡萄糖共转运蛋白在肾小管里，这种药物的主要靶点在肾小管，适合以肾小管病变为主的肾友。
3、非奈利酮，则属于「醛固酮受体拮抗剂」，醛固酮受体在肾小球、肾小管都有，这种药物的靶点覆盖了球和管，适合球、管都有病变的肾友。
考虑到肾活检有创伤性，临床上更多是通过无创的检验指标来间接提示：
1、尿蛋白（主要是白蛋白）多的，是肾小球病变。另外还有免疫球蛋白G这种大分子蛋白，肾小球会把中、大分子蛋白漏出来；
2、尿微球蛋白多的，是肾小管病变。包括α1微球蛋白、β2微球蛋白等等，肾小管会把小分子蛋白放出来。
发展到中后期的肾友，通常是大小分子蛋白都多，因为无论是肾小球病、还是肾小管病，发展到中后期都会牵连对方。
另外，这三种药物的三个目标：血管紧张素、钠-葡萄糖共转运蛋白、醛固酮，都不是省油的灯，它们会把魔爪伸到其它部位去。
所以无论是肾小球病、还是肾小管病、还是都有，用这仨药无论哪种，只是作用大小的区别，不存在无用。指南没有分那么细，统一做了推荐。
而在早期肾病中，病变部位还比较单一的时候，三种肾友应用各自对应的药物更有针对性，有效性/副作用的比值更大。
本篇文章来源于微信公众号: 石伟医生
