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我在ICU的中医实践录
作者/陈腾飞
一晃在ICU上班已经十多年了，一开始选择这个专业的初心，是觉得ICU医疗最能体现中医的整体观念和辨证论治。如今，依然未忘初心。现分享一些案例，以使得中医同道们对于ICU里的中医实践有所了解，或许能吸引到更多的优秀人才加入到中医药救治危重症的行列，善莫大焉！
1. 续命汤送服安宫牛黄丸、苏合香丸治疗重症脑病
2023年初夏，一位患者右侧大面积脑梗死5天，左侧肢体肌力为0，神识昏蒙。血压为167/74mmHg，心率为64次/分，体温为37.2℃，大便正常，2-3天一次。出汗多，自觉身热，无明显口渴，伸舌困难，舌象淡紫，苔薄白腻。予续命汤加南星、半夏，送服安宫牛黄丸、苏合香丸：
生麻黄10g、生石膏30g、杏仁20g、炙甘草15g、当归20g、川芎20g、干姜10g、桂枝10g、人参10g、胆南星10g、法半夏15g。
7剂，一日一剂，分2次服用。每次化服安宫牛黄丸1丸、苏合香丸1丸。
服药1周后，神识转清，左侧肢体肌力恢复至2级。舌头可全部伸出，舌由之前的淡紫转为淡红，苔仍然白腻，予续命汤合平胃散：
生麻黄15g、生石膏30g、杏仁20g、炙甘草15g、当归20g、川芎20g、干姜15g、桂枝10g、人参10g、陈皮15g、苍术30g、法半夏15g、厚朴10g。
7剂，一日一剂，分2次服用。每次早晨化服安宫牛黄丸半丸、苏合香丸1丸。
患者服用2周中药之后，自行停药，接受康复治疗，整体恢复良好，9月中旬随访，已经可以走路，生活自理，在继续康复治疗中，症见：怕冷，左侧肢体沉重，头疼晨重，大便干结。舌淡，少苔。
予黄芪60g、麻黄12g、桂枝15g、白芍30g、杏仁15g、炙甘草10g、当归30g、川芎20g、干姜15g、党参30g、鸡血藤30g、羌活15g、片姜黄10g、制附子15g
继续促进恢复
2.温阳托毒法治疗外科术后感染休克
曾治疗患者王某，男性，66岁，4月28日于我院血管外科住院行右侧大腿截肢术，5月5日（术后第7天）患者出现呼吸困难，咳嗽，咳痰，下午 15:20分出现牙关紧闭，四肢抽搐，双目斜视，喉间有声，完善头CT未见病灶，此后患者多次癫痫发作。
5月7日患者出现意识障碍，血压、血氧下降，心率增快，体温升高达40℃，心电监护提示：HR：103-121次/分，SPO2 86-91%，BP 72/46mmHg，为求进一步系统诊治收入ICU。辅助检查：2020-05-07 WBC 20.17*109/L，CRP 42.9mg/L，PCT 8.03ng/ml，Cr 161.7umol/L，血气分析：PH 7.385，PCO2 34.4mmHg，PO2 58.6mmHg，HCO3-(P,st) 20.9mmol/L，Lac 4.2mmol/L。患者主要诊断为“脓毒性休克、症状性癫痫”，目前感染部位尚不明确，不能除外中枢感染，预后差，抗感染方案仍沿用血管外科之美罗培南联合万古霉素。
因患者病情垂危，笔者于5月8日予患者气管插管呼吸机辅助通气，继而予放置左侧锁骨下深静脉置管。并从中医角度攻克疾病：切诊四肢凉，大汗出，脉沉微不可及；望诊舌淡紫，无苔；听诊肠鸣音未闻及。从中医角度来看，一派阳虚之象，从“伤寒少阴病”论治，故拟温阳解毒之法，扶正以透解毒邪：
生黄芪60g、当归30g、红参片30g、黑附子9g、干姜15g、金银花60g、厚朴30g、大黄30g（后下），三剂。
一日一剂，每日汤药送服安宫牛黄丸2丸。
服药2日后患者体温降至正常，手足转温，神志有所恢复，大便通行，肠鸣音恢复，脉象可触及。调整处方为芪归银方加减：
生黄芪60g、当归30g、银花60g、青蒿30g、虎杖30g、黑附子9g、干姜30g、鸡血藤30g、川怀牛膝各20g。
二剂，日一剂，安宫牛黄丸停用。
经治疗后患者病情快速稳定，5月13日成功拔除气管插管、脱离呼吸机，18日转回血管外科继续康复治疗。
3.“治水四法”治疗心肾衰竭综合征
某58岁男性，2019年12月9日因“双下肢水肿伴喘憋3年余，加重2天”收入心内科。诊断为“慢性心力衰竭、心功能IV级（NYHA分级）、慢性肾衰竭（CKD 4期）、高血压病3级（极高危）”等。予利尿、扩血管减轻心脏负荷治疗。经治疗后患者水肿症状及喘促改善不明显，利尿剂用量持续增加至每24小时使用呋塞米注射液260mg联合布美他尼1mg，仍无法达到液体负平衡。且患者肌酐升高明显（血肌酐波动376-440ummol/L），病情危重，为求进一步血滤肾脏替代治疗（CRRT）转入ICU。
我选择不用血滤肾脏替代治疗，用中药“集束化”方案。患者慢性肾衰竭合并心力衰竭诊断明确，且经心血管科规范地利尿、扩血管、呼吸机支持治疗后，患者症状仍无改善，且水肿加重，利尿剂已使用至最大剂量，肌酐持续升高，从西医治疗角度来看，患者已达到CRRT治疗标准。
但入ICU后评估患者病情，暂时并无紧急血滤的3个指征：①难以纠正的电解质紊乱，如高钾血症等；②难以纠正的酸中毒；③致命的容量过负荷。所谓“紧急CRRT指征”的意思是，如果这个病人不做CRRT，那么可能很快死于上述三种并发症，如在一两个小时之内，随时会发生。
此患者虽然心肾衰竭，严重水肿，但他还有比较充足的中药取效时间，所谓的中药取效时间，并不用很长，能等到把中药煎好取过来，病人能喝上，便可以取效。
中医诊查经过：诊查过程是治疗疾病最关键的过程，制定中医的治疗方案，必须从中医的临床思维、诊查思维入手，而非单纯看肌酐值、BNP值、EF值等西医治标，这些西医的必查治标只是中医的参考。①切诊：皮肤干燥无汗；腹部胀满，按之坚韧；脉象沉滑有力。②望诊：形体壮实；周身水肿，双下肢及阴囊重度水肿；舌质淡红，苔薄白腻。③问诊：大便干结成球状，每三天需要灌肠才能排出一些。
2019-12-19日脉案：患者神清，精神弱，周身水肿，双下肢及阴囊重度水肿。呼吸浅促，无创呼吸机辅助呼吸，S/T模式：IPAP 14cmH20、EPAP 6cmH20，f 16次/分，FiO2 0.3。形体壮盛，皮肤干燥无汗，患者腹部胀满，按之坚韧，大便干结成球状，3日一行，需灌肠辅助排便，舌淡红苔薄白腻，脉沉滑。中医诊断：水肿，气化不利证。予中药大柴胡汤合桃核承气汤加减调畅三焦气机，处方予：
柴胡15g、黄芩10g、大黄15g、鹅枳实30g、法半夏9g、赤芍30g、生姜10g、大枣10g、防风30g、麻黄6g、桃仁20g、桂枝15g、茯苓60g。
为什么这样用药呢？三焦是水液的通道，以柴胡剂治疗水液代谢障碍之肾病，已是比较常规治疗，如小柴胡汤合五苓散在肾病水肿治疗中非常常用。该病情比较重，且阳明内结比较突出，所以选用了大柴胡汤而非小柴胡汤，桃仁承气汤在治疗流行性出血热合并急性肾衰竭，非常常用。
此处取二者合方，需指出特殊用药是防风和麻黄，取之“开腠理”，肺为水之上源，导水必自高原，单用麻黄15-30克即可，但为了避免过度超量之临床争议，采用防风与麻黄两味药物协同起效。加入茯苓，与桂枝相配，可以利尿。
《素问·汤液醪醴论》论述“津液充郭，其魄独居”之重度水肿，提出了“平治于权衡，去宛陈莝，微动四极，温衣，缪刺其处”、“开鬼门、洁净府”。我将之变换顺序，总结成ICU治疗重度水肿（心肾衰竭）之集束化（bundle）方案，命名为“《素问》治水四法”。
但从中医角度分析，患者属于气化不利，《灵枢·本藏第四十七》云：“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应”，三焦阻滞，气化不利，水液失其常道，上不能归肺以散皮毛，下不能通调水道以入膀胱，水液失其流动，故停聚肌腠为肿，凌心射肺为喘，治疗只需调畅三焦气机，气化有权，则水液宣通，外出腠理为汗、下渗膀胱为尿。而且，患者目前尚无立即CRRT的紧急指标，有较充足的中药取效时间窗。
大柴胡汤合桃核承气汤，气血同治，调畅三焦、通降阳明为主，调中即所以“动四极”；赤芍、桃仁尚能“去淤陈莝”；配合防风、麻黄“开鬼门”；加茯苓与桂枝相配“洁净府”。四法并用，故可迅速取效挽救危重状态。
本患者在西医治疗方面仅有利尿药物可用，仅为治水四法中之“洁净府”，且利尿药物所利出者为血中之“津液”也，而非水饮，必赖机体气化如常，方能将肌腠间水饮转化为血中津液，随尿而出。因西医治法有限，故疗效不彰，病情日益加重。中医治疗本患者着眼于“气化功能”之调节，患者虽久病且进展为危重症，但观其形体壮盛、腹部坚韧、大便干结，皆为“实证”表现，结合脉象之沉滑，知其为气机闭阻，气化不利，故予再论《素问》“治水四法”的优越性。
疗效及转归：患者下午3时进入的ICU，17时开始服用中药，西医治疗方案维持不变。至20时，患者尿量显著增加，畅解大便1次；23时不得不停用利尿剂。至次日早晨7时，累计总尿量6500 ml，喘促、水肿均明显好转。首方治疗7天后患者出院，肌酐回落至平素水平。
4.从坏病论治重症肺炎咯血、水肿
治疗一位69岁的女性患者，起初就是住骨科准备做骨水泥治疗，但有隐匿的感染，低热，一片安眠药，使其原本的二型呼吸衰竭和心衰加重，紧急抢救气管插管使用呼吸机辅助通气，转入ICU，一直拖了很久才拔管，此时肺里出现了曲霉菌，再次插管上呼吸机，医源性危重症特征极为突出。但其仍有神识，意识清楚，脉仍有力，重取稍差，断定尚可救治。彼时，上有血痰不止（即咯血），下有抗生素相关之腹泻，还有休克肢冷持续使用升压药物，其小便颜色很深，每天液体的入量大于出量，利尿剂逐渐加量仍无法负平衡，肢体逐渐显露水肿迹象，此气化不利，水饮停滞。
此时患者血氧已难以维持，胸片显示一侧肺明显白了，笔者使用超声为其诊查肺脏，发现存在肺不张，笔者遂为患者行纤支镜检查治疗，充分吸引堵塞在支气管的痰液后，氧合改善。中医方面从“坏病”论治，用《伤寒论》“厥阴病篇”之麻黄升麻汤合咯血方：
防风10g、升麻20g、当归15g、醋白芍20g、玉竹30g、天冬30g、麦冬15g、伏龙肝30g（包煎）、黄芩炭10g、茯苓20g、桂枝10g、炒薏仁30g、姜炭10g、煅海浮石30g、炒栀子10g、白茅根30g，二剂。
因出血所以不用麻黄而用防风，因无大热故去石膏、知母，改予麦冬以协同玉竹、天冬增强养阴扶正之效，黄芩和干姜均用炭，使其可止血止泻，炒薏仁甘平淡渗以替代偏温燥之苍白术，煅海浮石、炒栀子取义咯血方，白茅根重用利尿止血。患者服药一剂后即泄止，痰中出血明显减少，服用2剂后淋巴绝对值、血色素、血小板开始缓慢回升，尿量明显增加。
重症肺炎合并烟曲霉菌感染，死亡率极高，但此例“坏病”，经这两剂中药使病情出现了明显的转折，皆是“调气化”之功，全身气机调畅，故能展现出综合的显著之效。
中医和ICU走到一起，组成一个“家庭”，有太多的问题需要从头梳理，中医和西医如何融合协作，需要细致地探讨。绝非给插满管子的病人再喝上一口中药就是中西医结合了。如何在动态中寻找平衡，如何将中医处理复杂问题的理论优势引入ICU医疗，均是值得反复再反复地探讨的。
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本篇文章来源于微信公众号: 中医书友会