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实脉思辨：浮沉分部与临证治验
作者/周刚
实脉为临床典型阳实之脉，李时珍《濒湖脉学》体状诗云：“浮沉皆得大而长，应指无虚愊愊强”；相类诗又言“实脉浮沉有力强”，两句互为参照，界定实脉核心特征：浮沉皆得、大而悠长、搏指有力，病机总属正气不虚、邪气亢盛，正邪交争剧烈，脉道充盈饱满所致。
初学脉诊者常生出一大疑惑：实脉脉长，贯通寸、关、尺三部，整体脉体坚实饱满，何以李时珍又在分部诗中专论寸实、关实、尺实，设立分部辨证之法？笔者经过思考与临床验证，对此脉理略有体悟，兹结合三焦分部、浮沉表里辨证及经方应用阐述如下，同时附四则临床医案，以供参考——
实脉
实脉整体底色为浮沉有力、脉体长大，代表周身邪实壅滞。但人体气机壅阻并非均匀一致，邪气郁滞各有偏重，三焦正邪交争的剧烈程度各不相同。因此患者整体脉象虽为实脉，却会在寸、关、尺某一部出现实中更实的突出表现，此即为分部独实的病机由来，并非其余部位无实象，只是邪势相对平缓，独一处邪壅最甚、脉气最盛。
从脉之浮沉层次，可分辨实邪之表里深浅。实脉浮取格外有力者，邪偏在表，风寒、风热郁遏肌表，正邪交争于外，临床多对应麻黄汤类解表祛邪；若实脉沉取坚硬搏指，邪气深结于里，痰、食、热、瘀壅滞脏腑，多取承气汤类攻下通腑、祛除里实。
结合《濒湖脉学》实脉分部诗“寸实应之面热风，咽痛舌强气填胸。当关脾热中宫满，尺实腰肠痛不通”，可将分部实脉与三焦病机、对应经方精准契合，指导临床施治。
寸脉主上焦心肺、头面咽喉。整体脉实而寸部独实，多为热壅上焦、膈热炽盛，可选凉膈散清泄胸膈郁热；若寸脉浮实搏指明显，风热疫毒上攻头面，症见头面红肿、咽痛口干，疫毒壅滞上焦，宜用普济消毒饮疏风解毒、清泻上焦。
关脉主中焦脾胃。实脉而关部中取、沉取尤坚，是宿食、实热壅滞中焦，脾胃气机闭塞，中宫胀满，对应阳明腑实病机，可根据燥屎、实热轻重，选用大、小、调胃承气汤通腑泄热、畅达中焦气机。
尺脉主下焦腰腹、肠腑、膀胱。整体脉实而尺部独实，多为下焦瘀热、实邪阻滞。热瘀互结下焦，阻滞胞络、膀胱、肠腑，多见少腹不适、小便不利、瘀阻疼痛，为桃核承气汤证核心脉机。
若患者六脉均匀皆实，无任何一部偏盛突出，提示三焦表里俱实，内外热邪壅滞、气机闭塞，此时不可单解表、不单攻里，需表里双解，防风通圣散为对证良方，可通泄三焦、解表清里、散邪开郁。
临证医案四则
案一：普济消毒饮案（寸脉独实，风热疫毒壅阻上焦）
患者头面红肿痒痛两月余，常伴发热、口干作渴，面部反复红肿瘙痒疼痛，舌苔黄腻。诊脉整体实而有力，寸脉浮取、沉取皆搏指尤甚。辨证：风热疫毒郁阻上焦头面，正邪交争偏盛于上。
予普济消毒饮加减：
黄芩10g，黄连6g，陈皮10g，甘草10g，玄参15g，柴胡10g，桔梗9g，连翘15g，板蓝根30g，马勃10g，牛蒡子10g，升麻20g，葛根15g，地榆30g。
初投6剂，患者头面红肿痒痛显著缓解；续服6剂，诸症基本消退，上焦疫热得清，气机宣畅而愈。
案二：大承气汤案（关尺沉实，阳明腑实壅滞）
八旬老年患者，既往肠癌病史，腹部可扪及包块，身有微热，舌苔厚腻。诊脉沉实有力，关脉、尺脉沉取坚硬搏指。高龄而脉象不衰，提示正气尚存，中焦、下焦实邪壅滞，肠道腑气闭塞，考虑肿瘤所致肠梗阻实象。
予大承气汤：
大黄10g（后下），芒硝10g（冲服），枳实10g，厚朴10g。
提前备人参煎汤待用，防高龄攻下伤正。
服药后腑气渐通，大便得下，身热自退，患者精神转佳，终未服用人参。此案可见年高体弱者，只要脉证属实，便可放胆攻邪，邪去则正安。
案三：桃核承气汤加减案（尺脉实涩，下焦瘀热互结）
患者急性前列腺炎发作，夜尿频多，尿急尿痛。诊脉整体实而偏数，尺脉重按兼涩，实为邪实，数为热盛，涩主瘀血，辨证下焦瘀热互结、阻滞膀胱下焦脉络。
予桃核承气汤加味：
桃仁15g，大黄15g（后下），桂枝10g，炙甘草10g，芒硝10g（冲服），琥珀15g（冲服），土鳖虫15g，大血藤15g。
服药后尿频、尿急、尿痛诸症即刻明显缓解，续服6剂，诸症尽减，复查小便，尿潜血明显改善，下焦瘀热得除，气机通畅。
案四：防风通圣散案（六脉皆实，三焦表里俱实）
患者周身皮肤瘙痒起疹，身热不适，大便不畅，舌质红、苔薄微黄腻。诊脉六脉均匀属实，寸关尺无一部独盛偏衰，辨证三焦郁热、表里壅滞，内外邪实交织。
予防风通圣散去当归、白芍，纯以解表通腑、清泄三焦：
防风10g，荆芥10g，麻黄6g，薄荷10g，大黄6g（后下），芒硝10g（冲服），栀子10g，滑石20g，石膏30g，黄芩10g，桔梗10g，甘草10g，连翘15g，柴胡15g。6剂
全方表里双解、宣通三焦，服药后身热退、大便畅、皮疹瘙痒渐消，表里壅滞之实邪尽散。
结语
实脉辨证，不可拘泥于“浮沉皆得、大而长”的刻板脉形认知，当明辨整体脉实为病机底色，分部脉实为邪正搏结、病位偏重之特点。临证结合脉之浮沉以分表里，参三部脉象以定三焦，随证择方施治，方能脉证相合、施治有据。
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本篇文章来源于微信公众号: 中医书友会