理中汤：牛皮癣、术后干燥、盗汗、头蒙、久泻，五个毛病为什么都温脾胃
很多学生针推专业出身，针灸没有天赋，临床上几乎看不到效果，所以开始学习开方开药，之前非常喜欢各种祖传秘方，还有一药配一方的文章，视频，包括他们宣传的1个药能治很多病，我是非常相信的，但实际到临床上，几乎什么效果都没有，全是碰运气，后来看到刘现军主任的课程，既能学经方，还能学针灸就过来看看，没想到1个理中汤把我门诊量给盘活了，今天结合我上期看的课程，分两期，一共10个医案和大家讲一下理中汤到底如何使用。对刘老师课程，公益课，学习资料感兴趣的，可以在评论区交流一下。
理中汤四味药，人参、干姜、白术、炙甘草。干姜温中散寒，白术健脾燥湿，人参补气，炙甘草守在中焦，整体针对中焦虚寒、温化无力。中焦是一身津液运化的中枢，这里的阳气一弱，水饮化不开，津液的输布也跟着乱，往外不能濡养肌肤，往上不能承到头目，往下不能固住二便。
刘老师讲，看一身的津液病，先看中枢转不转，理中汤做的就是把中焦这个中枢重新温起来。
案一：十年牛皮癣，理中加葛根，二诊加附子、黄芪
男，52岁，主诉全身牛皮癣十年余，兼有慢性支气管炎、颈椎病。
两手脉，左手弦滑，右手沉弦滑。病程拖了十年，一身皮疹反复，迁延不愈。
牛皮癣长在皮肤上，常用的思路是清热凉血、祛风止痒。这个患者病程十年，脉弦滑偏沉，久病阳气已伤，中焦虚寒，津液输布到肌表的能力不足，肌肤长期失养，皮疹才反复不退。一派寒凉清热的药下去，中焦阳气更受困，津液更难达于肌表，癣容易压下去又冒出来。调理从温补中焦入手，让津液能正常濡养肌肤。
初诊用理中汤加葛根，人参20克、干姜6克、白术10克、炙甘草10克、葛根10克，开28剂。人参用到20克，全方量最大，久病气虚，先把中气补足；葛根10克，升提津液、引药上行到肌表，把中焦的津液往皮部带。
二诊，皮疹减轻，加附子5克、黄芪20克，人参减到5克、干姜加到10克、白术加到20克。这一诊的剂量变化能看出方向，人参从20克降到5克，干姜、白术都加重，再加附子温阳、黄芪20克益气固表，着手处从补气转为温阳、固护肌表。中气温起来，肌表的固摄和濡养都跟上，皮疹才不容易反复。
这个患者同时有慢性支气管炎和颈椎病，这两处毛病也能跟中焦对上。脾为生痰之源，中焦温化无力，水饮聚成痰，上贮于肺，慢性咳嗽就缠绵；颈椎在上面，清阳不升、津液不能濡养到颈部的筋骨，僵硬、酸痛也跟着来。所以一个温中的方子，皮肤、肺、颈肩一起照顾，靠的是中焦健运之后，津液能往不同的方向输布。
牛皮癣这种慢性皮肤病，本身就有冬重夏轻的规律，天气一冷、阳气内敛，体表得到的温养更少，皮疹容易加重。这也支持从温阳、助运化入手，而不是长年用寒凉药压制。
案二：乳腺癌术后干燥，附子理中，二诊加天花粉
女，54岁，主诉右侧乳腺癌术后四年，兼有干燥综合征。
左手脉沉细滑，右手脉弦滑。术后多年，平时畏寒、肢体麻木，身上又有干燥的表现。
手术、久病之后，阳气和津液都受到耗伤。这个医案用的是附子理中汤，白术20克、干姜8克、人参、炙甘草、附子5克。加附子5克，温阳、补下焦的阳气，术后阳气本就不足；白术20克量最大，健脾燥湿，把中焦健运起来。
干燥综合征，名字里带干燥，容易想到滋阴、润燥。津液的输布要靠阳气推动，阳气一足，中焦健运，津液才能布散到周身，干燥的表现才缓解得彻底。温阳跟滋阴看着相反，针对的是津液输布无力这一层。
肿瘤术后的调理，气血、津液都在手术和后续治疗中受到耗损，患者一边畏寒、肢麻，一边又有干燥，寒热、虚实搅在一起。这种时候单补阴液，容易碍住脾胃、加重畏寒；单温阳，又怕燥了伤津。附子理中先把阳气和中焦扶起来，解决畏寒、肢麻这一层，等通路温开，再用天花粉生津润燥，分先后走，比寒温药一锅端更稳。
肝脾不和也能从这个医案里看出来，术后情志、气机容易郁滞，木来克土，脾胃的运化更受影响。白术、干姜健运中焦，本身也在帮着化解这一层，中焦一转，气机的郁滞也跟着松动。
二诊，畏寒、肢体麻木消失，加天花粉15克。温阳见效之后，用天花粉生津、润燥，寒温搭配，温药把通路温开，再用生津的药养津液，干燥能照顾得更稳。
案三：年轻女子盗汗，理中汤温固，二诊减量慢养
女，23岁，主诉汗出增多两月余，有甲状腺结节。
脉沉细弱。问下来，汗出明显，病程两个月，没有明显的火象，脉象偏沉弱。
盗汗一症，常见的思路是阴虚火旺，用滋阴降火。这个患者脉沉细弱，年纪轻，辨证偏脾阳虚，卫气不固，体表固摄不住津液，汗才往外泄。单用滋阴降火，中焦阳气受困，表更不固。用理中汤温补中焦，中阳一健，卫气有了来源，表固住，汗自己收。
初诊理中汤，人参8克、干姜10克、白术20克、炙甘草10克。白术20克量最大，健脾、助运化；人参8克，补气的剂量也不轻。
二诊，汗出减少，把剂量往下减，人参5克、干姜5克、白术10克、炙甘草10克，开52剂。汗一减就减量，不追求峻补，用轻剂把中焦慢慢温养，52剂的开法也是让虚寒的体质有时间一步步恢复。
她同时有甲状腺结节。结节、包块这类东西，从津液这一头看，多是阳气不足、津液输布不畅，慢慢停聚、凝结而成。温运中焦、把气化的功能扶起来，津液不停聚，结节的调理也有了基础。所以这个方子表面在止汗，背后调的是一身津液的运化和输布，汗出异常和颈部结节并不矛盾。
年轻人不等于没有虚寒，冷饮、熬夜、过劳、长期压力，都在耗伤中焦阳气。这个患者才23岁就脉沉细弱，提示体质的偏虚已经成形，调理上更要守着温养，不能见汗就当作热、见结节就攻散。
案四：高血压头蒙一年，理中温运，清阳得升
男，50岁，主诉时有头蒙一年余，有高血压。
平时头蒙、头脑不清利，病程一年，中焦运化无力，脉弦滑。
头蒙、眩晕，多往平肝、潜阳上走。这个患者辨证偏脾阳虚，中焦虚寒，清阳不升，津液不能上承到头目，脑窍失养，才觉得头蒙、不清爽。温补中焦，中阳一健，清阳得升，津液能上承，头蒙跟着减轻。
初诊理中汤，人参5克、干姜10克、白术20克、炙甘草10克。干姜10克用量大于人参5克，温中为主、补气为辅；白术20克健脾燥湿。
二诊，头蒙减轻，大便成型，原方继续服用。中焦的温化把大便也调好，脾阳健运，清升浊降，头蒙和大便溏是同一个中焦虚寒的不同表现。
高血压的患者，用药不能一概往平肝、潜阳上走。像这个患者，中焦虚寒、清阳不升，头蒙是津液上承无力，血压的偏高也可能带着身体代偿、要把津液往脑窍送的意思。温运中焦之后，清阳得升、头蒙减轻，身体的这种紧张也跟着缓下来。
从现代医学看，血压的维持跟血容量、血管张力和身体的调节有关，消化系统的代谢紊乱也会影响水液和血管状态。温阳健脾的方子能改善水液运化，跟调节整体代谢、水液分布的方向并不冲突，只是中医用中焦虚寒、清阳不升来统摄，着眼点在人整体的运转。
案五：腹泻十年，理中加吴茱萸、半夏、乌梅、陈皮
男，40岁，主诉腹泻十年，兼有早泄、阴囊潮湿，既往有心肌炎。
脉沉弦细数。问下来，长期腹泻，病程十年，下焦也有虚寒的表现。
久泻十年，脾肾阳虚，单纯温中已经不够，还要兼顾下焦。初诊理中汤加味，人参5克、干姜10克、白术15克、炙甘草10克，加吴茱萸3克、半夏3克、乌梅5克、陈皮10克。吴茱萸3克，温散下焦的寒，入厥阴；半夏3克，燥湿；乌梅5克，酸收敛肠，跟干姜配在一起，一散一收，温阳的同时固住肠道；陈皮10克，理气，让补药不至于壅滞。
久泻不靠一味止泻，温阳化湿才是根本，乌梅的收涩是配合，中焦下焦的寒温开，泻才止得住。
二诊，加桂枝10克，其余同前。桂枝温通阳气，把脾肾的阳气再往上、往外通一通，脾肾同温，久泻的调理也顾上早泄、阴囊潮湿这些下焦虚寒的表现。
久泻10年，脾阳虚日久，往往累及肾阳，命门火衰，肠道更失温煦，所以腹泻、早泄、阴囊潮湿会一起出现。吴茱萸温下焦，桂枝温通，配合干姜温中，做的是脾肾同温的事。这类慢性腹泻，肠镜检查有时看不出明显的器质性改变，西医多归到功能性肠病，中医从脾肾阳虚、温化无力来辨证，反而有明确的着手处。
他既往有心肌炎，心系的阳气也受过损伤。一身的阳气本就相通，中焦、下焦的温阳药用上去，对心脏的阳气也是一种扶助，这也是为什么辨证要整体看，不能把腹泻、早泄、既往的心脏病拆成互不相关的几截。
再说说两个跟理中汤相近的方子
一个是小建中汤。它由桂枝汤变化而来，白芍加倍、加饴糖，针对中焦虚寒但偏津液不足、腹中拘急，用药偏润养，饴糖养津液、白芍养营阴。理中汤针对的是中焦虚寒偏寒湿、大便溏、水饮不化，用药偏温燥。简单分，大便干、拘急、津亏，往小建中想；大便溏、寒湿重、温化无力，往理中想。
另一个是附子理中汤。它在理中汤基础上加附子，用于中阳虚更甚，或者中焦虚寒兼及肾阳。前面案二术后畏寒、肢麻，用的就是附子理中，加附子温阳；普通的中焦虚寒，没有明显肾阳虚，理中汤原方就够。中焦虚寒的程度不一样，加不加附子，要看过往手术、病程长短和有没有畏寒、肢冷、下焦虚寒这些表现。
本文为传统中医学术思路与临床经验分享，仅作专业人士内部交流使用，不构成任何调理建议。个体情况差异较大，如有不适请面诊正规执业中医师辨证论治，切勿照方自用。
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