修元健康网明医公开课
张某，男，30岁。2010年3月22日首次就诊。
患有慢性前列腺炎一年多，主诉尿频、尿急、早泄等症状，同时伴有性欲低下，双膝无力，出汗多，口干，夜间排尿不多，食欲尚可，大便稀软，每日二三次，饮食稍不注意就会腹泻。舌红苔薄白，脉细弦。按六经辨证属于太阳、太阴合病，按方证辨证属于桂枝龙骨牡蛎汤合二加龙骨汤加金樱子、韭菜子、苍术证。
处方：桂枝10克，白芍10克，白薇12克，炙甘草6克，生龙、牡（同煎）各15克，制附子（同煎）10克，金樱子10克，韭菜子10克，苍术15克，生姜15克，大枣4枚。水煎服7剂。
2010年3月29日复诊：服药后尿频、尿急、早泄等症状有所改善。上方制附子增至12克，加入狗脊15克。水煎服7剂。
2010年4月12日再诊：继续服用上方7剂后，尿频、尿急基本消失，早泄明显好转，但停药后又有复发。大便仍然稀软，每日二三次，口干有所减轻。上方生姜改为炮姜6克，去掉狗脊。水煎服7剂。叮嘱服完7剂后可以继续服用上方，无明显不适时停药。
对本案辨证论治的理解
从脏腑辨证看来，本案很容易被认为是脾肾两虚证，治法以补肾健脾为主。前医就是这样治疗的，但效果不佳。冯世纶从六经辨证入手，询问“有汗出”（其实出汗并不多，很多医生很容易忽视这个症状），首先想到太阳病桂枝汤证，结合患者心神不安，再加上早泄、尿频等表现，判断为桂枝龙骨牡蛎汤证。考虑到患者口干、膝软、性欲低下等表现，又想到二加龙骨汤证。两方合并使用，并加入金樱子、韭菜子等药物，在外调和营卫，在内和血气，在补虚中涩精，在镇静中安神。另外考虑到患者大便稀软、易腹泻等表现，内有太阴寒湿之邪，在前用苍术，在后用炮姜，在温中化湿。
关于桂枝龙骨牡蛎汤方证
桂枝龙骨牡蛎汤方证见于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》第8条：“夫失精家，小腹弦急，阴头寒，目弦发落，脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之。”本方以桂枝汤为基础，调和营卫、气血，加入龙骨、牡蛎以镇静神志、固涩精气，是历代医家治疗“男子失精，女子梦交”的常用方剂。
桂枝龙骨牡蛎汤合二加龙骨汤是冯世纶治疗男性病常用的处方之一。对于这一方证的掌握，可以从《解读张仲景医学》一书中的叙述中学习：“失精、梦交，多由情欲妄动，神志不宁，因生梦幻所致。其病也基于汗出津伤、荣卫不和。龙牡之用，不只为固精，还重在敛神定志而止胸腹动悸，合用桂枝汤调荣卫和气血，本方是该证的正治。《小品》云‘虚弱浮热汗出者，除桂加白薇、附子，名曰二加龙牡汤’，是该证的变治，用此二方适证加减，确有奇效。”“梦遗失精，常见于未婚青壮年男子，也多见于慢性前列腺炎患者。但本方证可见于不论男女老幼慢性病出现的神心症，男、女的溺闭或遗尿。值得注意的是，本方证又往往被认为是虚劳，治用大补而使症状加重或长期不愈，其主要原因是，没有首先看到其主证是桂枝汤方证。”
参阅日本人所著《类聚方广义》，有如下论述：“禀性薄弱之人，色欲过多，身体羸瘦，面无血色，身常微热，小腹弦急，胸腹动甚，长服桂枝加龙牡汤，严慎闺房，可以肉骨回生矣。”可与之对比，并加以体会。
关于药物煎服法
关于药物煎服法，在中医临床上是非常重要的一环。临床上常见到不同的医生由于学习体会、师承派别的不同，在医嘱中对药物煎服法也有不同的要求。对于生龙骨、生牡蛎、制附子、生石膏等药物，冯世纶从不先煎，并且每个方子中都会特别注明“同煎”。而且通常冯世纶会嘱咐患者在煎药前先用冷水泡药