图文详解 ｜ 桡骨前侧入路_桡骨前侧入路的手术技巧与适应症

1. 桡骨骨折的开放复位和内部固定。
2. 桡骨骨不连的植骨和固定。
3. 桡骨的截骨手术。
4. 桡骨骨肿瘤的活检和治疗。
5. 桡骨慢性骨髓炎的坏死骨清除。
6. 桡骨粗隆的前方暴露。
本文详细介绍了这种手术入路的步骤和注意事项，根据需要可以暴露桡骨的任意部分。
患者体位
患者平躺，患肢放在上肢手术台上。上臂用气囊止血带，充气前不要完全排空血液，保留一部分静脉血可以帮助识别血管。最后将前臂旋后（图4-1）。
图4-1 桡骨前侧入路的患者体位。
体表标志与切口
体表标志 肱二头肌腱这是一条紧绷的长腱，位于肘部前方的肱桡肌内侧。肱桡肌这是一块饱满的肌肉，与桡侧腕伸长肌、腕伸短肌共同起源于肱骨外上髁。这三块肌肉形成了一个“三合一的动力单元”，沿着旋后的前臂外侧向下延伸。桡骨茎突当手处于解剖（旋后）位时，它位于桡骨外侧的最远端。
切口 从肱二头肌腱外侧的肘屈侧皮肤纹理，沿着直线向下延伸到桡骨茎突，作一直切口，切口的长度取决于手术需要暴露的范围（图4-2）。
图4-2 前臂前侧沿着一条直线切开，从肱二头肌外侧的肘屈侧皮褶延伸到桡骨茎突。
神经间平面
远端的神经间平面位于肱桡肌和桡侧腕屈肌之间，前者由桡神经支配，后者由正中神经支配（图4-3）。近端的神经间平面位于肱桡肌和旋前圆肌之间，前者由桡神经支配，后者由正中神经支配。
图4-3 神经间平面。这个平面位于肱桡肌（桡神经）和桡侧腕屈肌（正中神经）之间。
浅层暴露
沿着皮肤切口切开前臂的深筋膜，寻找下行的肱桡肌的内侧缘。在肱桡肌和桡侧腕屈肌之间划开一个肌间隙。在近端，这个肌间隙位于旋前圆肌和肱桡肌之间（图4-4）。注意肱桡肌的内侧缘在前臂下行时可以达到前臂的很远的位置。在肘部，这块肌肉几乎占据了前臂的一半宽度。
图4-4 切开深筋膜，暴露肱桡肌和桡侧腕屈肌之间的肌间隙。
沿着这个肌间隙向远端和近端分离，找出位于深面并随之移动的桡神经浅支。在肘关节稍下方，肱桡肌收到几条桡动脉的分支（桡返动脉）的供血。结扎并切断这些分支后，就可以比较容易地将肱桡肌向外侧分离（图4-5）。注意要用结扎的方法处理血管分支，不要用撕裂的方法，以免造成术后的血肿。
图4-5 桡动脉分出三个分支供应肱桡肌。
必须结扎这些分支，以便向外侧分离肱桡肌，将肱桡肌和桡神经浅支一起分离。在前臂的中部，桡动脉位于肱桡肌的深面，与切口的内侧边缘非常接近。它有两条伴行静脉，如果止血带充气前没有完全排空血液，就很容易看到。通常要分离桡动脉并向内侧分离，以便充分暴露较深层的肌肉，特别是在这个入路的远端和近端（见图4-5）。桡神经浅支是前臂的感觉神经，在肱桡肌的深面通过。要保护好这条神经，因为如果损伤了，会在手术部位形成疼痛性的神经瘤（见图4-5）。要将它和肱桡肌一起向外侧分离。
深层暴露
#近端1/3部 沿着肱二头肌腱找到它在桡骨粗隆处的附着点，在这个肌腱的外侧有一个小的滑囊，切开它就可以到达桡骨干的近端部分。桡动脉在这里位于肱二头肌腱的内侧并且比较浅表，所以手术时要在这个肌腱的外侧进入（图4-6）。
图4-6 肱桡肌和桡侧腕屈肌的深面是旋后肌、旋前圆肌、指