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下肢出汗对于病势判断和汗法的调整很重要

汗与汗法关系甚密,发汗前注意汗之有无,发汗后观察汗之彻否,皆为认识汗和运用汗法之要点。故善用汗法者无不注重辨汗的太过与不及,善辨汗者又无不剖析汗法的得当与不当。

“其在皮者,汗而发之。”

——《素问·阴阳应象大论》

凡外感热病初期,发汗乃治疗大法。恶寒无汗者,必须发汗以解表;恶风有汗者,宜用汗法以解肌。然则为何太阳中风证、风热表证,有汗而邪不去,汗出而热犹存?

经过长期临床观察,发现不少此类患者头面及上身虽皆有汗,然其下肢,尤以膝以下,常多无汗。

细探其因,此乃“汗出未彻”耳。因为汗法不仅是使人汗出为目的,主要是汗出标志着腠理开,营卫和,肺气畅,血脉通。全身有汗,汗出始彻,才是表解邪去的象征。

“遍身热漐漐微似有汗者益佳,不可令如水流离,病必不除。”

张仲景在《伤寒论》中已有明示,其中包括汗出的量及汗出的部位。若汗出太过,则易耗气伤津,甚至产生亡阴亡阳之变;若汗出不彻,则病亦终难解除。其“遍身”二字独具匠心。

我从张仲景这一条中得到启发,注重患者发汗后遍身汗出之全貌,发现下肢的汗出与否是表解与否的关键。

无论是辛温解表,抑或辛凉解表,若患者服药后,虽有汗出而下肢仍无汗,标志汗出不彻,热虽暂退,旋而复热,须继续解表;若患者遍身漐漐微汗,下肢津津而润,标志邪已透表,虽热未尽而必自解,屡试屡验,渐以为律。

不仅邪在肺卫的病证如是,即使是卫气同病、里热壅盛之证,甚至其他杂证发热汗出,也应细察下肢汗出情况,直窥邪热透达之势。

如某糖尿病患者,时临盛夏,复罹“左下肺肺炎”,症见高热汗出,胸闷咳嗽,血象偏高,血糖尿糖亦高,曾用抗生素治疗一周,热势不退,体温38.5~39℃。延余会诊,视其头面汗出,抚下肢却灼热而干,舌质红少苔,脉滑数。

遂处以清里透表之黄连香薷饮化裁,服药三剂,下肢始汗,热势渐退,续服二剂,膝以下漐漐潮润,热退尽而咳嗽亦缓解,改用养阴清肺以竞其功。

总之,无病之人,汗作为一种生理现象,阳气为用,阴精为体;既受营卫之气所使,亦有调和营卫之功。

若一有病,则可见种种汗之异象,属机体病理变化的外在表现。外感热病下肢无汗,其理在于:太阳为诸经藩篱,统摄一身之营卫,其经气从头至足而行;若邪气外袭,或邪热内壅,则营卫之气阻滞而难以下达,玄府因之闭塞,故下肢无汗。

临床上当汗而汗,邪仍不解,其奥亦在于营卫未通畅也。治宜宣发肺气、调畅营卫、开泄腠理、透热外达之方药,则下肢漐漐微汗,显示营卫调和,经气通畅,邪气随汗而解。

作者:高辉远,刘跃进,郭其来

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