欢迎光临,修元养生网

张军平应用益气活血、软坚散结法治疗肥厚型心肌病经验介绍

导语
肥厚型心肌病是以室间隔非对称性肥厚为特点的一种心肌疾病。肥厚型心肌病发病机制尚不明确,目前以“毒性多肽”“单倍体不足”“能量代谢失衡”三种学说为主,导致心肌重构增加,最终导致心肌肥厚产生一系列临床症状。
01
肥厚型心肌病的治疗概况
肥厚型心肌病患者的治疗以改善症状,减少合并症及预防猝死为目的。西医药物治疗以β受体阻滞剂联合盐皮质激素受体拮抗剂及利尿药为主,以减轻左心室流出道梗阻、改善舒张功能,改善心力衰竭症状;在药物治疗无效且存在严重流出道梗阻者须考虑行室间隔切除术。然而临床上常有肥厚型心肌病患者在此法治疗下症状不能缓解,中医药可在此发挥良好作用。
02
益气活血、软坚散结法的提出
中医学并无肥厚型心肌病这一病名,以其临床主要表现,考虑其与心衰、心悸、虚劳病等密切相关。结合肥厚型心肌病的发病特点,其发生与痰饮、瘀血等病理产物在体内蓄积有着密切的联系;再视其发病过程,其发生多因禀赋异常,加之后天饮食(肥甘厚味、吸烟、饮酒等)、情志(易怒、忧思)失调,致使痰湿内生、气机停滞,气滞则血行不利,痰湿则脉道不畅,如此形成恶性循环,痰浊、瘀血阻滞血络,使心体肥厚;心本脏病,则心主血脉之功能不能正常发挥,周身不能得心血濡养,则出现乏力、心悸等症状。将本病的基本病机归纳为气虚血瘀,痰浊内结,因此,张军平教授提出“益气活血,软坚散结”治疗肥厚型心肌病。
2.1 益气活血以改善症状肥厚型心肌病患者临床症状以劳力性喘息、乏力为主,常伴有心悸、四肢不温等症状。诸证皆因气虚无力推动血行,不能濡养周身,治以益气活血。常用炙黄芪以培补一身之气,丹参活血养血而不伤正。《医学衷中参西录》谓黄芪可“治胸中大气下陷”,宗气得补,方能行血有力,使血行周身;丹参以其活血养血之效常用于心血管疾病,《滇南本草》又言其能“补心定志,安神宁心”,神安则心悸不作。两药合用,可改善肥厚型心肌病患者因气滞血瘀而致的喘息、憋气、心悸。临证结合患者症状亦可加用补血活血之当归、益气以助行血之党参、凉血行血之赤芍等。

2.2软坚散结以延缓进展软坚散结法常用以治疗增生性疾病。软坚散结法具有消痰、化瘀的内涵,治疗针对肥厚型心肌病之痰瘀互结之本质。张教授以此法治疗本病,意在延缓肥厚型心肌病心室重构进程,改善患者预后。临证常选用鳖甲、海藻、昆布、浙贝母、夏枯草、半枝莲等药物。昆布、海藻、鳖甲同为消痰软坚之药,以其味咸能软坚散结,前两者常相须为用。浙贝母有散结消痈之效,常与海藻、昆布合用,对痰浊之结块有良好作用;夏枯草能散结消肿,半枝莲清热化瘀,针对热瘀互结之肿块能起到治疗作用,可结合临床辨证使用。软坚散结法在治疗射血分数正常的心力衰竭患者(HFPEF)中取得良好疗效,如以软坚散结药物为主要成分的新生脉散片可改善HFPEF患者左室功能及运动耐量。

03.现代认识
结合现代药理研究,益气活血法类药物同时通过降低心室重构患者金属蛋白酶、提高金属蛋白酶抑制剂水平,调节心肌间质纤维胶原稳态,延缓心室重构的进程,改善其预后。亦有研究表明黄芪、丹参水煎液可以从形态学及功能学两方面改善心肌重构进程。软坚散结类药物则有良好的抗纤维化作用,如鳖甲有调节免疫作用,抗心肌纤维化作用;海藻提取物具有限制心肌纤维化进程的作用等。
04
典型病案
杨某,男,60岁,2016年12月19日因间断心慌、胸闷30余年,加重伴喘憋1周就诊。1985年无明显诱因出现间断心慌、胸闷,活动后加重,无胸背疼痛,于天津市某三甲医院诊断为“肥厚型心肌病”,2006年出现心房颤动,2011年出现眼前黑矇,动态心电图提示心动过缓,于某心血管病专科医院行单腔起搏器植入术治疗。现规律服用琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg,每天1次;华法林钠片3.75mg,每天1次;螺内酯片20mg,每天1次;呋塞米片10mg,每天1次。常因喘憋加重,住院治疗。现症见:胸闷憋气,活动后(约步行50m)出现明显喘息,乏力,无前胸后背疼痛,偶有心慌、头晕、耳鸣等症状,胁肋部胀满,夜间可平卧。口干、口苦,纳呆食少,寐可,大便溏,每天1次,小便色黄。舌淡暗、苔白腻,脉沉细、结代。血压:130/80mmHg,心率:62次/分,律不齐。双下肢及颜面水肿。既往2011年3月患脑梗死,2011年5月脑出血,未遗留肢体活动障碍。吸烟史50余年,每天40支,现已戒烟。饮酒史30年,每天1两,现已戒酒。辅助检查:心脏超声(2016-08-24):射血分数(EF):52%,主动脉:32mm,左房前后径:76mm,左室前后径:50mm,室间隔厚度17.4mm,左室后壁厚度:10mm,右房前后径:75mm,右室前后径:26mm,并提示肥厚型心肌病,二尖瓣、三尖瓣中重度返流。诊断:肥厚型心肌病;心功能不全(NYHA分级心功能Ⅲ级);心房颤动;起搏器植入术后。证型:心肺气虚,血瘀饮停证。治法:益气活血,温阳化饮。处方:炙黄芪45g,丹参、党参各30g,柴胡10g,黄芩、茯苓、猪苓、炒白术各20g,桂枝6g,法半夏5g,泽兰、葶苈子各15g。水煎服,14付,每日1付,早晚分服。
2017年1月2日二诊:服药后胸闷、憋气缓解,活动耐量改善。双下肢水肿减轻。纳差,食后胃胀,寐可。舌脉:舌红苔黄腻,脉沉细结代。处方:前方去黄芩、猪苓、桂枝、泽兰、白术、半夏,加当归、玉竹各20g,石斛30g,郁金15g,14付,服法同前。

2017年5月8日三诊:服药后诸证得减,遂停中药。2周前因憋气加重住院治疗后缓解。现胸闷、憋气时作,双下肢不肿,舌淡紫苔薄白。余症与前同。治法:软坚散结、益气活血。处方:丹参、连翘各30g,绞股蓝、昆布各10g,玉竹20g,炙黄芪、夏枯草、牡丹皮、白芍、生地黄、酒黄精各15g,砂仁6g,14付,服法同前。中药汤剂服毕后,予上方减牡丹皮,炙黄芪增至60g,加党参15g,共7付,加蜜500g制成蜜丸,每丸9g,早晚各服1丸,服用3月。西药用法同前。

2017年11月26日四诊:丸药服毕,舌暗红、舌根部苔腻,脉弦细结代。余症同前。前方去夏枯草、绞股蓝、昆布、砂仁、党参、白芍,炙黄芪减至45g,加赤芍、半枝莲、浙贝母各10g,白豆蔻、葶苈子各15g,北沙参30g,炙甘草6g,共7付,制成蜜丸(制、服法同前)以固疗效。

末次就诊后,随访至今,自服丸药起患者未再住院治疗,静息状态时鲜有胸闷、憋气,连续步行超过500m后偶有心慌,程度较轻,2018年5月复查超声心动图,EF:61%,室间隔厚度17mm,余较前无显著改变。查肝、肾功能未见异常。

按语:本案患者主因劳力性呼吸困难、乏力就诊,结合影像学(超声心动图,CT)表现,据2014年欧洲心血管协会发布的肥厚型心肌病诊断管理指南,支持诊断为肥厚型心肌病。且本案患者病程较长,期间出现房颤、脑梗死等并发症,针对心动过缓这一体征,进行了单腔起搏器植入治疗,减少了因心动过缓引起的昏厥、猝死等风险。

患者初来就诊时,在规范使用西药治疗的基础上,仍出现临床症状,此时中医以其辨证论治的优势发挥作用。患者以劳力性喘息、乏力、双下肢水肿等为主要症状,舌淡暗、苔薄白腻,脉沉细,为心气虚行血无力,水液代谢失常的表现,治疗时以益气活血、温阳化饮为主,旨在缓解症状。予益气活血之黄芪、党参、丹参,加柴苓汤,意在柴苓汤即有小柴胡之疏利少阳气血水之功,又有五苓散通阳利水之效,可使三焦得通,各脏腑气血水的运行趋于正常,浊阴得利。方中柴胡有疏肝解郁之效,可使清气之陷于阴分者,举而升之,使返其宅,而中气自振,配伍黄芩清湿热;白术、茯苓、猪苓健脾以利水;泽泻易泽兰,增强化瘀之效;加入桂枝温通心阳;葶苈子、半夏利水化湿,改善喘憋的症状。

患者服药后劳力性呼吸困难、乏力等症状仍然存在,程度较前减轻,症状虽减,但患者心室重构仍在缓慢进展,此时的治疗逐步从缓解症状转变至针对病因治疗,治法侧重点从益气活血转变至软坚散结,在治疗上,在原益气活血药物上增加软坚散结之药。玉竹、丹参拟玉丹荣心丸之义,有益气养阴、活血化瘀之效,以图发挥保护心肌的作用,石斛、生地黄、黄精、牡丹皮亦为其意。

在本案患者治疗过程中,患者因症状缓解而停药,出现病情反复而住院治疗,故近几次就诊过程中,张教授在患者症状缓解后,将汤药改为蜜丸,一则增加患者服药的依从性,二则意在本病为慢性疾病,需长期治疗,以丸药缓之。就本患者而言,此法明显改善患者症状,改善患者活动耐量,并减少患者住院次数;结合患者检查、化验等结果,认为本法在延缓心室肥厚进程上具有一定意义。

本文来源
施琦,张军平,谢盈彧,朱亚萍.张军平应用益气活血、软坚散结法治疗肥厚型心肌病经验介绍[J].新中医,2019,51(02):297299.
赞(0)
修元健康网 » 张军平应用益气活血、软坚散结法治疗肥厚型心肌病经验介绍
分享到: 更多 (0)

评论 抢沙发

  • 昵称 (必填)
  • 邮箱 (必填)
  • 网址