修元健康网阳明腑实证，可直攻邪气
中医认为发病的过程始终贯穿着正气与邪气的斗争，邪气由外而来，治疗的原则就是因势利导的采用合适的方法祛除邪气，恢复人体阴阳的平和。病位在表的时候，要解表，使邪气从表而去。邪气入里的话，也要攻逐邪气。通过下法逐邪，开门逐盗。祛邪途径不外乎汗吐下，能从大小便走的，就从大小便走，其中大黄就是典型代表。
邪气入里，病位在里，治疗的时候还是要开门逐邪，强调要因势利导，给邪以出路。用最简单的思维去理解仲景，不要想的太复杂了。
阳明病可分为阳明经证和阳明腑证。阳明经证可用白虎汤，单纯的热邪，直接辛寒清热即可。若无形之热与胃肠道的有形之邪相互夹杂，就形成阳明腑实证。阳明病的两大类方，一个是白虎汤、生石膏为代表的辛寒清热。另外一个就是以承气汤、大黄为代表的攻逐有形之邪实。
很多时候，人体都是有自愈机能的，比如吃坏东西的时候肚子会痛，这时候去厕所拉一拉就好。而对于有形的邪实在里，人体能主动驱邪外出，当正气弱或者邪气盛，不能排出的时候，就表现为一种胃家实的病理状态。胃家实指的就是邪气实，同时正气不虚。因此阳明腑实证的时候，可以直接攻逐邪气，也就是下法。
阳明之为病，胃家实是也
我们来系统的分析一下承气汤类方：
阳明之为病，胃家实是也。这个实是邪气实，包括白虎汤证、承气汤证。大便难是阳明病重要的一个标志性症状。《伤寒论》阳明病篇，承气汤类方主要有三承气汤（大承气汤、小承气汤、调胃承气汤），还有桃核承气汤、麻子仁丸，另外如大陷胸汤、大陷胸丸，也属于广义的承气汤类方。
临床中，在大便数日不通的时候，西医也强调通便，但他们常常给予的是乳果糖、开塞露。开塞露能够通便，但是对于一个真正的阳明腑实证的时候，开塞露是无益于解决的，因为开塞露只是濡润促进了肛门附近大便的排出，而承气汤是促进整个胃肠系统的蠕动。有人说伤寒论中不是有蜜煎导方吗？请注意，蜜煎导方，只是因为肠道津液不足而导致的大便干燥不能顺利排出，蜜煎导方证的时候，采用开塞露其实也是可以的。但如果是一个阳明腑实证的时候，热邪与肠道有形糟粕相结，同时腑气也依附于此，腑气不通，形成了一种肠道的热、糟粕和气，三种互结的状态，必须要打破气结的状态，破除邪气所依附的糟粕，才能够真正解决。
正是因为腑气不通，气机不通，所以不会有排气，才会有腹胀甚则腹痛的症状，教材中归纳“痞满燥实坚”是大承气汤的主症特点，很形象，充分体现了上述病机。这也就是为什么仲景命名为“承气汤”，强调的就是要重视气机的通畅。
大黄，《神农本草经》中强调大黄味苦寒，主下瘀血、血闭、寒热，破症瘕积聚、留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水道。大黄是阳明腑实证的主药，不可或缺。大家可以发现，三个承气汤中大黄都是四两，变化的是其他药味。在缺医少药的地区，运用得当，一味大黄同样可以解决阳明腑实证的问题。
另外需要注意，我们强调寒者热之、热者寒之，按照这个思路去处方用药，在阳明腑实证的时候，承气汤中选用大黄、枳实是可以理解的，大黄苦寒、枳实苦寒。但为什么会用一个苦温的厚朴呢？需要我们注意，如果只是厚朴一味药，在阳明腑实证的时候是必然不可用的，但是配合上大黄配合上枳实之后，厚朴这里只是取其宽中行气除满的作用，类似于麻黄合石膏相配，麻黄取其辛以解表的道理有些类似。因为我们知道，凡是解表的必然多属辛温，凡是行气、能承气的，也多辛苦温。厚朴在《伤寒论》中应用很多，多用于除腹满，如第66条：发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之；第79条：伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。
将三个承气汤的方药进行归纳对比，我们会发现它们的共同点，大黄是主药，都是四两。小承气汤、大承气汤中并没有甘草，甘草具有调和药性、顾护太阴、缓急迫的作用，如白虎汤的时候用到了甘草。但在阳明腑实证的时候，邪热里实，应该是集中力量攻逐邪气，此时甘草之甘缓，并不适合。所以在小承气汤、大承气汤的时候，并不用甘草。
调胃承气汤是大黄、芒硝、炙甘草。“调胃“即调和胃气，紧扣了阳明病的提纲“胃家实”。《伤寒论》第70条也说：“不恶寒，但热者，实也。当和胃气，与调胃承气汤”。可见调胃承气汤就是调和胃气。实热在里，怎么调和？就是攻逐邪热。调胃承气汤临床中不见得一定有便秘的情况，主要是以泻代清，后世凉膈散中也包含有调胃承气汤，也是起到以泻代清的作用。大黄黄连泻心汤用大黄也是清热除邪的。大便干不是主要指征。调胃承气汤在三个方剂当中的清热力量是最大的，所以其中的甘草采用的是一种缓下法，而更多的祛除在里的邪热，与小承气汤、大承气汤以攻逐邪气为主不同。
小承气汤、大承气汤都有大黄、枳实、厚朴。大承气汤中枳实、厚朴的剂量增大，加上了一味芒硝，因此我们认为大承气汤的痞满燥实坚的程度要大于小承气汤，大便秘结干燥比较明显，所以需要加上咸寒软坚散结的芒硝。热邪在里，耗伤肠道津液，津液不足，不能濡润，会加重大便燥结的程度，后世温病学派的思路是加增液汤，增水行舟，但是在伤寒论中只是加上一个咸寒的芒硝，来起到润肠道津液的作用。现代药理研究认为是芒硝在肠道内能够形成一种高渗溶液，阻止肠内水分吸收，软化大便，促进蠕动排便。
大承气汤与小承气汤的区别有很多，其中有一条是关于芒硝的问题，芒硝咸寒，软坚散结，因此，大承气汤的相关条文多次强调了大便的干燥秘结，处于一种“坚”的状态，需要咸寒软坚散结，非芒硝不可。
小结
无形之热可依附于有形之邪，胃肠道中有形的粪便糟粕只是其中的一种，其他的如瘀血、食积、痰湿等都可导致邪热依附。大承气汤不仅能治疗大便燥结，也能治疗食积瘀热在里，所以只要是无形之热与有形之邪相互结在里，病位在里，病性属实、属热，皆可以考虑承气汤加减治疗，并且要考虑邪气的强弱与依附于何种有形之邪。