修元健康网病案整理：欧阳建春 主诊医生：何喜民
广州中医药大学海南医院 三亚市中医院内二科
患者基础病是退行性心脏瓣膜病重度二尖瓣反流，反复心衰发作而在多家医院住院治疗，每年住院7-8次，半年前在我科住院后坚持服中药治疗后好转，近半年来未住院。
此次就诊前因突发胃痛气短在人民医院住院，出院后复求中药治疗。
现病史：患者闫某，女，70岁，因“5月23日突发胃痛、气短在人民医院住院6天好转。”于2025年6月3日就诊。
现症见：腹泻无数次，水样便，胃胀胃痛，口干舌燥，咽干，偶干咳有黄痰，纳差、无食欲，尿少、尿频，眠差，服安眠药效果差，健忘，胸闷气短，乏力，脉细弱，左甚、左溢脉，舌红胖大淤血，苔薄白。
既往史：心脏瓣膜病、心力衰竭病史，长期口服西药。
西医诊断：退行性心脏瓣膜病 重度二尖瓣反流
辨证分析：
腹泻无数次水样便、胃胀、纳差为里虚寒；
口干、咽干、干咳黄痰为里热；
胸闷气短、乏力、舌暗瘀血、脉细弱为水饮瘀血，均属里虚，
胸闷气短、左溢脉考虑有水饮上冲，有表证。
综合辨证为厥阴太阴合病，上热下寒，寒热错杂。
辨方证为甘草泻心汤加附子。6剂。
6月10日复诊：
好转症状：腹泻停止，胃胀胃痛大减，干咳黄痰明显减少，头痛消失。
未减症状：口干舌燥、咽干未缓解，纳差、尿少尿频依旧，胸闷气短、乏力、夜间眠差（偶有憋醒）、健忘无改善。
6月6日在人民医院查肝功能异常。
辨证分析：首方后患者太阴里虚寒症状明显缓解，但口干舌燥、咽干、眠差等上热证无变化，尿频、尿少无缓解，检查肝功能有异常。
辨为太阳阳明太阳合病。
辨方证为木防己汤合竹叶石膏汤加茵陈丹参茯苓白术生薏仁。6剂。
6月17日三诊：
患者诸证大减，腹胀腹痛消失，口干舌燥、咽干大减，食欲，睡眠，胸闷气短，乏力等均好转。
辨六经仍为太阳阳明太阴合病。
辨方证原方去薏苡仁加当归、赤小豆。6剂。
6月24日四诊：
诸症再减，无胃胀胃痛，口干舌燥、咽干基本缓解，无干咳，纳食转佳，尿少尿频减轻，夜间眠差改善，偶有憋醒，服安眠药后可缓解，胸闷气短、乏力明显减轻。舌脉：脉细弱，左溢脉，舌红暗胖大淤血，苔薄白。
复查肝功能已正常。
仍辨为太阳阳明太阴合病，原方去茵陈丹参6剂继续巩固。
经典条文学习：
《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》第 326 条：厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。
厥阴病实质历代争论不明，胡希恕先生对厥阴病有独特的见解：消渴为上热，利不止为下虚，厥阴病上虚下寒，寒乘虚上迫，因而感气上撞心，心中疼热。蛔迫于寒而上于膈，故饥而不欲食，食则吐蛔。寒在半表半里，与寒在里的太阴病自利益甚者不同，但若下之，则并于太阳而下利不止。
本案患者首诊时口干舌燥、咽干（上热）与腹泻、胃胀（下寒）并见，符合厥阴病上热下寒之病机，然腹泻水样便无数次，为太阴利不止表现，诊断厥阴太阴合病。
《伤寒论》辨太阳病脉证并治第158条：伤寒中风。医反下之。其人下利日数十行。谷不化。腹中雷鸣。心下痞硬而满。干呕。心烦不得安。医见心下痞。谓病不尽。复下之。其痞益甚。此非结热。但以胃中虚。客气上逆。故使硬也。甘草泻心汤主之。
本案患者有纳差无食欲、胃胀胃痛、腹泻不止属“上呕、中痞、下利”属等泻心汤证，同时上热下寒、寒热错杂，以利里虚寒下利寒为突出表现，符合甘草泻心汤证，加附子温中和胃，散寒止痛，振奋机能。
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第 24 条：膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之；虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。
《伤寒论·辨阴阳易差后劳复病脉证并治》第 397 条：伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。
病案中患者反复出现 “胸闷气短”，甚至夜间眠差伴 “憋醒”，此为水饮停聚于膈间，上迫于肺，导致肺气上逆、呼吸受阻，属于“喘满”。患者“胃胀、胃痛、纳差、无食欲”，此为胃虚水停、气机阻滞所致的“心下痞坚”。患者虽无面色黧黑，但患者 “舌红胖大淤血”提示瘀血内阻，与 “面色黧黑” 的病理基础一致，故予木防己汤。患者久病耗伤正气，脉细弱，与条文 “虚羸少气”的体虚状态病机相通。“胃胀胃痛”、“纳差、无食欲”，提示胃气上逆、失于和降，虽未直接呕吐，但 “气逆欲吐” 的病机明确。结合口干舌燥、咽干及舌象 “舌红胖大瘀血”，为水饮瘀血郁久化热、津伤不能上乘兼胃气上逆所致，故在木防己汤的基础上合用竹叶石膏汤。
《伤寒论》第 236 条：阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。
患者“尿少、尿频”，为心衰后水湿内停、水饮瘀血郁久化热，湿热瘀阻影响津液代谢。舌红胖大、有瘀血，提示瘀血内阻；口干舌燥、咽干、干咳黄痰，提示郁热内蕴，此为 “瘀热在里” 而导致肝功能异常，根据当代经方大家冯世纶老师的经验，茵陈加丹参对退黄保护肝功能有良效。本案患者AST、ALT成倍升高，加入茵陈丹参治疗2周恢复正常，印证了老师的经验值得继承和推广。
体会：
患者既有厥阴病上热下寒之寒热错杂，又有太阴脾虚水湿内蕴，兼见瘀血阻滞，首诊以甘草泻心汤加附子调和寒热，重点在治疗太阴里虚寒，二诊因肝肾功能异常、水饮停聚之象及热象未减，应为长期心衰及利尿剂的作用，患者机体聚津液缺失故口舌咽干燥，而废水积聚而致胸闷气短，予木防己汤合竹叶石膏汤清热利水，养阴生津。三诊在原方中去薏苡仁之淡渗，避免伤阴，予当归、赤小豆加强活血利水。使“血行则水行”，改善心功能及肝肾功能。本案患者为终末期顽固性心衰，服中药前每年住院7至8次，心脏明显扩大，反复住院治疗，西医诊疗方面可谓是山穷水尽，而患者又不接受外科手术，中西结合治疗是唯一能带给患者希望的途径。心衰患者水湿内停瘀血内阻可继发多系统多脏器一系列症状，往往轻重不一，变症多端，治疗方法、遣方用药也千变万化。用经方时抓住一系列症状背后的病机，先辨六经再辨方证，有是证用是方，有是证用是药，顽固的心衰也能有良效。