三、 肺结核证治(50一51页)
编者按：此可与第三章第二部分互参，因讲授时间、对象不同，各有详略，更宜互参。近代通过病史、接触史、体征和痰液检查，对肺结核不难做出判断，亦有有效治疗方法。患者在中医配合治疗下，疗效更为显著，能尽快恢复健康。
肺结核的体征以疲乏、食欲减退、消瘦、长期低热、盗汗、咳嗽、吐痰、咯血、胸痛为主，大致可分为前驱期（又称浸润期）、空洞期、末期三个阶段。从中医角度来看，肺结核属虚热证，各阶段均应选用最适证的方剂。
疾病初期，一般有咳嗽、低热、烦热，此阶段多表现为柴胡证，以小柴胡汤配合苦寒药为主，若有烦热甚者，可合小陷胸汤；若烦热较剧，可合黄连解毒丸，以黄芩丸为佳，起到解烦退热之效，浸润期亦常用此类治法。
若出现咯血、胸痛，多为空洞期表现，可用竹叶石膏汤加生地黄、阿胶；若大吐血，亦可用炙甘草汤，因方中含大量生地黄，能滋阴凉血止血。例：我的学生刘金良患肺结核咯血时，即用炙甘草汤去桂枝、生姜，亦有适证用黄土汤的情况。
至末期，咽喉不利、虚热更甚者，多用麦门冬汤、竹叶石膏汤、炙甘草汤等滋阴退热之法。若患者骨瘦如柴、有热、脉细数而虚，服用上述方剂虽可能见效，但亦难保证痊愈。
四、 胃肠疾病证治(51一57页)
本节所述胃肠疾病，主要指病位在胃肠的证候，亦包括部分累及胰腺、胆道、胆囊及腹膜的症状表现。
胃病的证治
胃病涵盖西医所述急性胃炎、慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、胃神经官能症等。西医鉴别有较细特征：慢性胃炎伴胃神经官能症者，食欲不振较明显，多有胀满感，且症状与情志变化相关性显著，一般药物难以缓解，常伴头痛、头晕、心悸、乏力等；急性胃炎、胃及十二指肠溃疡以明显疼痛为主，其中胃及十二指肠溃疡多为隐痛、胀痛、灼痛，呈周期性或节律性（如餐后、季节变化时加重），两者均可能出现出血症状。上述疾病多伴有恶心、呕吐、嗳气、反酸、胀满、食欲不振、疼痛等共性症状。
中医对胃病的鉴别虽不及西医明确，但辨证施治有严格规律性，需遵循中医辨证逻辑理解掌握。
若以恶心、腹泻（或便溏、肠鸣）、心下痞硬满而不痛、闷胀发堵为主，或兼胃痛、食欲不振等症，均以半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤为主治。三方均含半夏、干姜，降逆止呕、温化水饮；黄芩、黄连清热除痞、止下利；卫气不振为邪气内隐之主因，故以人参益气，大枣、甘草调和脾胃。其中，生姜泻心汤对嗳气、食臭疗效尤佳，服药后若出现呕吐、腹泻加重的情况，需告知患者不必惊慌。若恶心剧烈，牵扯头痛（尤其偏头痛）或胃痛甚者，加吴茱萸；若伴食不下，吴茱萸汤亦为适证之选（吴茱萸汤尤宜水气上冲波及头脑者，无热象时可用，有热则不宜）。
甘草泻心汤对下利无度（日数十行）、完谷不化者有速效。若以嗳气为主，伴恶油腻、泛酸，无肠鸣下利、大便反干，但心下发堵（痞硬），与旋覆代赭汤证（以呃逆为主）不同，此类以旋覆代赭汤主治。方中生姜、半夏降逆止呕，人参补益胃气，可除心下痞硬；若胃酸过多、胃痛偏重，加制酸药，以乌贼骨（海螵蛸）最常用。奇妙的是，旋覆代赭汤加乌贼骨，虽无通便药，却能通大便，此为中医宝贵经验，不可轻视，用于十二指肠溃疡亦有较好疗效。
若以胀满为主，伴呃逆，但呃逆不似旋覆代赭汤证突出，以茯苓饮主治。方中苍术重在温化胃中停饮，大量橘皮行气消胀；疼痛较甚者，加延胡索二钱；胀满剧烈者，加木香、砂仁等芳香药，但需注意，消导药、芳香走窜药过量对人体无益。
此外，部分胃病无恶心、呕吐等症，但疼痛明显，符合小建中汤证者，用小建中汤疗效确切，但若有呕吐、恶心则不可用（此证不喜干食，小建中汤偏温，亦不适用于虚热证）。治疗胃及十二指肠溃疡，另有甘草粉蜜汤，原方宜去铅粉（铅粉有毒），加祛瘀止痛的白及，用于胃溃疡疗效显著，尤其对胃出血效果更佳。方药服法：炙甘草八钱至一两，白及三至四钱，蜂蜜一两半，先煎前两味，去渣后加蜂蜜再煎，浓缩至糊状，作一剂服用。《金匮要略》载：“蛔虫之为病，令人吐涎，心痛发作有时，毒药不止，甘草粉蜜汤主之。”铅粉有毒，但配伍蜂蜜、甘草后，虽仍能诱杀蛔虫，却不伤人——因粘滑之性可附着胃壁，且甘草、蜂蜜能止痛，足见古方配伍之精妙。
上述小建中汤、甘草粉蜜汤（加白及）治疗胃痛，效果平稳可靠。另有部分少见胃病，属虚寒阴证，当用四逆汤类方剂。胡希恕先生有案例：患者胃病伴关节痛，用桂枝汤、附子汤合方治疗，关节痛痊愈的同时，胃病亦愈，此为典型虚寒证。
需注意，部分患者自觉食管痛，却无法区分是胃还是食管痛，需详细问诊：若为食管有热，多属栀子豉汤证；上述诸方若伴食欲不振，可与半夏厚朴汤合方。
肠系疾病的证治
本节主要探讨腹痛、下利、便秘（大便不通）三者的证治范围。西医将腹痛分为急性、亚急性、慢性，且不全属消化系统疾病，按部位可分为上腹、下腹，中医另有“少腹”之说（上腹痛多属胃病，前文已述，不再赘述）。少腹疼痛虽不皆属肠系疾病，但与中医辨证施治密切相关，一并讨论。西医对下利、便秘有胃源性、肠源性及其他因素的区分，中医均以“里证”论治，二者认识路径不同，但差异不大。
鉴于胃肠疾病的复杂性，需以中医辨证施治方法归类分析，重点把握阴阳、寒热、虚实的辨证纲领，再选用适配整体病机的具体方剂。
腹痛的证治
阳性病中，表里同病者，若因表热内陷导致腹满痛，用桂枝加芍药汤；大便不通者，用桂枝加大黄汤。血虚于外、寒邪在里的虚寒腹痛，用小建中汤；贫血性腹痛，用当归建中汤（注意：贫血性、淤血性腹痛属虚寒，不可攻下）。有水毒为患（如腹水、湿滞）者，用当归芍药散；若为腹膜炎，表现为心下痞满、胀满、不恶心但有腹痛，多用当归芍药散合四逆散治疗。腹痛伴呕吐者，属柴胡证，用小柴胡汤主治；若兼外感症状，适证可选用柴胡桂枝干姜汤，此类证候以急性阑尾炎、胆囊炎最为多见，用大柴胡汤合大黄牡丹皮汤可获速效；慢性阑尾炎常用四逆散合当归芍药散，若有脓肿，加薏苡仁排脓，效果更佳。
不属于消化系统的腹痛，多与血分相关，如：少腹急结、其人如狂、热结膀胱的桃核承气汤证（淤血性腹痛）；痛在脐下的下瘀血汤证；瘀血结热、少腹满痛的土瓜根散证；血滞气阻或恶露不尽所致腹满痛的枳实芍药散证；下血不止、虚腹中痛的胶艾汤证，均在此提示。
腹痛亦有诸多阴性病（虚寒证），如：呕逆、腹中寒痛的附子粳米汤证；寒疝绕脐痛、痛势剧烈，伴小肠下坠、睾丸肿痛等一派虚寒表现者，大乌头煎虽可用，但临床多以当归芍药散合四逆散加附子、吴茱萸，疗效确切；若寒疝兼身痛，亦有选用乌头汤、乌头桂枝汤的机会；腹中大寒痛、痉挛剧烈者，适证可用大建中汤。
另有急危重症，如诸般虫病（或寒食内停），表现为腹满痛、痛如锥刺，甚至口噤假死，若属寒食内停、无热象者，用三物备急丸，通过吐下排出病邪。
下利的证治
下利包括“飧泄”（今谓水样泻）与“洞泄”（今谓顽固性腹泻），均属本节讨论范围。下利伴表证，属表里同病，需根据阴阳属性辨证：遵“先表后里”或“先以厚表”之法，若表里并重，可调和施治，此为正治。
阳性病下利伴表证：有汗者，用桂枝汤加葛根；无汗者，用葛根汤。下利不止、脉促、喘而汗出，属里热壅盛、表证未解，用葛根黄芩黄连汤清内外之热，喘利自止。下利伴表证、小便不利、渴欲饮水者，用五苓散利小便以止利，表里双解。中虚有热、下利不止、心下痞硬（邪热下利），用桂枝人参汤。下利兼少阴证（表寒里虚），若表现为下利清谷，属少阴、太阴同病，病情较重，可用白通汤。
阳性病下利多伴发热、腹痛，若无表证、无柴胡证，多属黄芩汤证；若兼呕逆、干呕、发热，偏于实证（伴腹痛）者，用黄芩加半夏生姜汤；偏于虚证（无腹痛、心下痞硬）者，用六物黄芩汤。若烦热较甚，进而出现心悸、烦躁，用黄连汤治疗；若属“上热下寒”（胸中烦热、下利、心下痞硬、食入即吐），用干姜黄芩黄连人参汤。
下利若显柴胡证，即用柴胡类方剂：伴腹痛者，以小柴胡汤加芍药；口干舌燥者，加石膏、知母。洞泄（顽固性腹泻）、腹痛伴胸胁满者，用四逆散。
若下利、发热不止、脉数，无论大便是否带脓血，看似表证但服葛根汤无效者，可用大柴胡汤，或合调胃承气汤泻下；若大便带脓血，可合桂枝茯苓丸活血化瘀。
夏季常见流行性细菌性痢疾，表现为里急后重、肛门灼热、腹痛、便脓血，用白头翁汤加大黄主治，腹痛甚者加芍药；若脉滑而实，提示里热未除，单用白头翁汤效差，多合大柴胡汤治疗。另有“洪水痢”，属细菌性痢疾的重症，类似霍乱，发病迅猛，可致人体迅速虚脱，治疗可用白头翁汤加阿胶、甘草，亦有选用大柴胡汤合桂枝茯苓丸、大黄牡丹皮汤的机会——此类重症不可单纯止泻，必须兼顾清热祛邪。
另有“噤口痢”，患者不欲饮食、不能进食，属难治之证，故有“痢怕噤口”之说。治疗可选用小柴胡汤，或加石膏，关键在于“不可攻下”（此证多伴频繁呕吐，即便有可下之征，亦不可妄用泻下）。编者按：大柴胡汤证虽有呕而下利，但属里有积滞，表现为心下痞硬、呕甚，此为胃虚不能运化、积滞内停，故不可攻下，与噤口痢的脉象亦截然不同，临床需仔细辨别。
洞泄（顽固性腹泻）病情较单纯，主症为肠鸣、下利不止（或便溏）、恶心、心下痞（或痞硬），前文所述三泻心汤（半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤）为此证主方，虽前文已述，但因三泻心汤证在胃病、肠系病中均常见，故此处重述，具体异同需结合《伤寒论》《金匮要略》原文深入探究。
下利的最后一类为虚寒阴证：凡下利伴胀满、汗出、呕吐，因亡失津液导致四肢厥冷者，用四逆汤；少阴、太阴同病，下利清谷、虚寒在里致厥逆者，用通脉四逆汤类；下利伴心悸、头眩（水饮内停）者，用真武汤；下利、腹痛、便脓血，脉微迟而无热象者，用桃花汤；久泻不止、无脓血者，用赤石脂禹余粮汤；久泻、虚寒在里（如慢性休息痢），可用乌梅丸。
总之，治疗下利需仔细辨别阴阳、寒热、虚实，谨慎使用补法与泻法，切勿妄行施治，否则危害甚深。
便秘（不大便）的证治
便秘（不大便）多属胃家实证，以三承气汤（大承气汤、小承气汤、调胃承气汤）为主治，多属急性病的大便不利，核心病机以热为主，凡发热无表证、腹痛拒按者，均可适证选用，《伤寒论》《金匮要略》对其论述甚详，此处不赘述。
值得提及的是，中毒性痢疾重症，表现为高热不退、口干无汗、不拉稀便、神昏、脉数、面色灰白，此为“急下存阴”之证，需急用大承气汤，切勿犹豫。另有可下之证，但不适用于三承气汤者，多为柴胡加芒硝汤证、大柴胡汤证，临床需注意辨别。老年人虚秘（气虚或阴虚便秘），麻子仁丸为适证良方。