章次公六则未刊医案解析:水肿、便秘、温病、尿频、带下、噎食

章次公医案六则探析

作者/石坚如、汤叔良整理
本文摘自 《章次公论外感病》(2008)
介绍:章次公(1903~1959)男,名成之,号之庵,江苏省镇江丹徒人。民国8年(1919年)就读于上海中医专门学校,师事孟河名医丁甘仁及经方大家曹颖甫,又问学于国学大师章太炎,学业兼优。毕业后行医沪上,并曾执教于上海中医专门学校、中国医学院、新中国医学院、苏州国医专科学校;与陆渊雷、徐衡之合力创办上海国医学院。1955年冬章次公赴京工作,历任某院中医科主任、卫生部中医顾问、中国医学科学院院务委员,第三届全国政协委员等职。
本文所录章次公先生未刊医案,选自江苏省海门县叶茂棠老中医之侍诊笔记。笔记系叶老早年负笈于沪上新中国医学院期间,就章氏处实习所录。章氏临床,善于穷究深思,融汇中西。其案语文辞简雅,用药精当别致。今于其遗案中,掇选六则,以飨同道,且示缅怀。
一、湿热水肿案

方弟,1941年2月3日初诊。一身悉肿,时轻时剧,剧则小溲短少、腹胀,此方侧重利水。

赤、猪苓各9克,冬葵子6克,车前子15克,槟榔6克,杜赤豆24克,泽泻9克,粉萆薢9克,牛膝9克,黑丑6克,葫芦瓢30克。

二诊:一药而面肿大退,小溲混,口臭,此皆肾脏排泄机能障碍,与浮肿之当用温药者有别。

黄柏4.5克,泽泻9克,石韦9克,白丑6克,知母9克,冬葵子12克,赤、猪苓各9克,车前子12克。

《丹溪心法·水肿》云:“遍身肿,烦渴,小便赤涩,大便秘,此属阳水……若遍身肿,不烦渴,小便少,不涩赤,此属阴水。”
本例患者一身悉肿而伴口臭、小便混浊短少等症,其为阳水无疑。阳水属热、属实,用药宜寒凉渗泄,故案中指出:“与浮肿之当用温药者有别。”

以药测证,此例之肿,乃因湿热蕴结下焦,肾与膀胱失其开阖、气化之职,以致水液潴留,泛溢肌肤所致。观先生用药,取苦寒以清热,淡以渗湿,参以通利之品,确属简洁可法。

二、湿阻便秘

余左,1941年2月1日就诊。下脘胀满者,十去其七,苔仍灰腻,通其便,其苔自然消失。古人苔腻者,燥之,亦健其胃、动其肠而已。

薤白头9克,槟榔6克,皂荚子4.5克,晚蚕沙9克,台乌药6克,生枳实9克,莱菔子9克,橘皮6克,谷麦芽各9克。

二诊:便通而胀满除,食欲依旧迟钝,不必治肠,但当治胃。

怀山药9克,麸炒枳实9克,谷、麦芽各9克,茯苓9克,佛手6克,鸡内金9克,佩兰梗9克,潞党参9克,陈皮6克。

三诊:食欲依旧不振,体弱者,纯用刺激性无益也。

薤白头9克,谷麦芽各9克,潞党参9克,麸炒枳实6克,鸡内金9克,生白术9克,云茯苓9克,橘红4.5克,粉甘草2.5克。

四诊:已能稍进糜粥,食后仍感痞闷,约一时许逐渐消失,其为消化力迟钝无疑。

生鸡金4.5克,谷麦芽9克,广木香6克,六神曲18克,潞党参9克,川厚朴4.5克,薤白头9克。上药共研细末,每服1.5克,日服三次。

下脘胀满,大便有待于通,而舌苔灰腻,湿邪为病显然。因湿而致之便秘,古称湿秘(如《普济方》)。

《素问·至真要大论》云:“湿淫所胜……大便难”,已认识到此证之存在;

清代吴鞠通《温病条辨》亦尝论及此证云:“脾主地气,属太阴湿土,湿气太过,反伤本脏化气,湿久浊瘀,至于下焦,气不惟伤,而且阻矣。气为湿阻,二便不通。”

便之不通,既由于湿阻气滞,故其治疗原则,亦惟除其湿之阻,行其气之滞而已。先生所谓“苔腻者燥之”,除其湿也;“健其胃、动其肠”者,行其气也。
蚕沙、皂荚子为《温病条辨》宣清导浊汤中要药。

吴氏自释其方云:“蚕砂能走少腹之浊部,又能化湿浊而归清……皂荚……燥能除湿,辛能通上下关窍,子更直达下焦,通大便之虚秘……逐有形之湿。”槟榔,《普济方》用以治“湿秘,肠胃有湿,大便秘塞”。方中任此三味为除湿通便之主药。

又,槟榔、枳实、乌药三者,乃五磨饮子之重要组成部分,其宽中除满、推动气分之力极强,伍以“辛通滑利,能泄下焦阳明气滞”(李东垣《用药法象》)之薤白,以畅利气机。陈皮、佛手,芳香理气、开胃进食。

此例湿浊之生,殆与伤食有关,故又用莱菔子、谷麦芽以和胃消食。证方相符,故能应手。

二诊以后,便通而胀满除,惟食欲迟迟不振,是湿浊虽蠲,而先时受戕之中气未复,遂与消补并用之法治之,立法层次井然,值得效法。

三、温病案

邓左,1941年2月4日初诊。排便有白色黏液,胃之右侧作痛,病灶在肠之象,日昨因高热而咯吐红色之痰,予凉膈散。

玄明粉(冲)9克,黑山栀9克,黄芩12克,青蒿子9克,桑白皮9克,生锦纹(后下)4.5克,净连翘12克,薄荷(后下)6克,杭白芍9克,淡竹叶30片。

二诊:所咯之血,稀散不凝,自觉右胁痛,入夜有迷蒙状,此热高也。

玄参9克,天花粉9克,连翘9克,白薇12克,麦冬9克,丹皮10克,知母9克,银花12克,黄芩9克,青蒿子9克,芦根30克。

三诊:肺炎,因高热而吐红色之沫,右胁痛,喉间痰声辘辘,此温邪首先犯肺,入夜迷蒙,有逆传之象。

北沙参6克,桑白皮9克,麦门冬9克,生石膏(先煎)15克,芦根30克,桔梗6克,知、贝母各9克,卷心竹叶30片,京玄参9克,地骨皮9克,淡黄芩9克,葶苈子9克,杭白芍9克,苏合香丸1粒(化服)。

此例壮热陡作,伴有胸痛痰鸣,咯吐血沫,而外无恶寒之情,内乏阴津之供,其热郁肺而不得泄,势必下迫,以大肠与肺相表里,故“排便有白黏液”,《内经》所谓“肺移热于大肠”也。

凡疾病之始,其外证尚未毕具,每贻辨证以困窘。此例初诊称其“病灶在肠”,迨三诊方确断其为“温邪首先犯肺”,先生不讳言其误,坦然修正诊断,且案中绝无一辞以文饰,其实事求是精神,堪作后学之楷模。

此例初起,虽按西医辨病,定位不确,然其施治则仍遵中医传统,是以未致与证情相扞格。首方用黄芩、栀子、连翘、薄荷、竹叶、桑白皮等味,清泄上焦郁热;又以降泄之大黄、玄明粉,因势利导,借阳明为出路,方药颇有力量。奈其时邪热鸱张,未能奏功。

二诊因邪热炽盛与阴津亏耗之症状愈益突出,故立方从育阴清热着手。

三诊之方,则系通过确诊,针对其证情之热壮阴耗、痰热阻肺、闭窍迫肠,而兼采白虎、增液、泻白以及葶苈大枣泻肺汤诸方之长,并加清心开窍之品而成。

方用石膏、知母、贝母、桔梗以清热宣肺化痰;取泻白散中之地骨皮、桑白皮,益以黄芩,上泻肺热而疗胸痛痰红,下清大肠而除白色黏液;用卷心竹叶、苏合香丸以清心开窍;仿增液汤之用玄参、麦冬,并伍以沙参、白芍、芦根,以救其亏耗之阴津;其用葶苈子者,以葶苈“走肺经气分,兼走大肠,从上下降”(节引自《温病条辨·解儿难》),仍冀肺中伏热痰浊,借大肠为出路。立意周密,选药精当。

四、肾虚尿频案

王左,1941年2月7日诊。小溲频如故,今则夜泄频仍,皆肾气不能收摄之象。

菟丝子9克,覆盆子12克,枸杞子4.5克,车前子9克,五味子4.5克,芡实15克,金樱子12克,天竺子9克,胡桃肉12克,龙骨6克。另三才封髓丹90克,每服9克,日早晚各一次。

此例尿频日久,进而夜泄频仍,肾与膀胱相表里,膀胱之所以失约,责之肾气之收摄无权。病久正虚,难于速效,所以汤丸并进,缓以图功。立方以补肾培本与固摄缩尿并重。

五子衍宗丸与水陆二仙丹,均有补肾固涩之功,惟前者长于补,后者优于涩,二者并用,取长补短,相得益彰。三才封髓丹滋肾坚阴。

胡桃肉补元摄下,《本草纲目》取其单味,温酒送服,专治尿频。

龙骨重镇而善收涩,《别录》称其“缩小便……安五脏”,天竺子酸甘性平,《本草纲目拾遗》谓“益气力,固精”。全方汇滋、敛、清、补诸法于一体,方意平稳堪法。

五、痰湿带下案

许右,1941年2月5日诊。带下如浊涕,微感腰部作胀,此不能纯用固涩。

白芍9克,生侧柏叶15克,女贞子9克,怀牛膝9克,飞滑石(研包)12克,象贝母9克,泽泻9克,芡实9克,干地黄12克,怀山药9克。

带下,总由带脉失于约束而为病,其病因有脾虚、湿热、肝郁、肾亏之异。其精微下泄者为虚,痰湿下注者多实。本案所病带下,状若浊涕,当是黄白相杂而质地稠粘,系痰湿下注而致;其腰部微胀,乃邪结任带,导致肾虚之征。

调补三阴,固涩任带,固属治本之图,但虚处恋邪,亦当兼顾。先生以地黄、白芍、女贞、山药、芡实,补肾、养肝、实脾,益三阴以束任带;侧柏、象贝、泽泻、滑石、牛膝,清任、渗湿、化痰,驱邪浊以达下。十味之中,半事补涩,半用疏化,崇本廓邪,各擅其长,周匝允当,具见功力。

六、胃寒噎食案

胡左,1941年2月4日诊。饮食皆不能大口下咽,大口则梗梗然胸次作痛,痛则泛吐黏痰,必咯吐出而后快,病之因不在食道,而在胃。

煅瓦楞15克,晚蚕沙12克,荜茇9克,生鸡金12克,刺猬皮9克,谷麦芽各12克,潞党参9克,怀山药9克,台乌药9克,良附丸15克,共研细末,每吞1.5克,日服三次。

本案先生断其病所在胃,除案语所述外,当具脘痛喜温、畏寒、苔白、脉迟等中阳式微见症。

诚如《奇效良方》所述:“宿滞痼癖,积聚停痰,动扰脾胃,胃弱不能消磨谷食,遂成此证”。

梗痛碍咽,非通补不除;泛吐粘痰,惟温药能化。

治用党参、山药、谷麦芽补中而苏胃气,良附、荜茇、乌药温通以祛沉寒,蚕沙、鸡金化浊助运,瓦楞、猬皮养胃止痛,无取寻常降逆化痰之品,一味以温中养胃为法,非有卓识,不能如此。

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