方弟,1941年2月3日初诊。一身悉肿,时轻时剧,剧则小溲短少、腹胀,此方侧重利水。
二诊:一药而面肿大退,小溲混,口臭,此皆肾脏排泄机能障碍,与浮肿之当用温药者有别。
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以药测证,此例之肿,乃因湿热蕴结下焦,肾与膀胱失其开阖、气化之职,以致水液潴留,泛溢肌肤所致。观先生用药,取苦寒以清热,淡以渗湿,参以通利之品,确属简洁可法。
余左,1941年2月1日就诊。下脘胀满者,十去其七,苔仍灰腻,通其便,其苔自然消失。古人苔腻者,燥之,亦健其胃、动其肠而已。
二诊:便通而胀满除,食欲依旧迟钝,不必治肠,但当治胃。
三诊:食欲依旧不振,体弱者,纯用刺激性无益也。
四诊:已能稍进糜粥,食后仍感痞闷,约一时许逐渐消失,其为消化力迟钝无疑。
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下脘胀满,大便有待于通,而舌苔灰腻,湿邪为病显然。因湿而致之便秘,古称湿秘(如《普济方》)。
清代吴鞠通《温病条辨》亦尝论及此证云:“脾主地气,属太阴湿土,湿气太过,反伤本脏化气,湿久浊瘀,至于下焦,气不惟伤,而且阻矣。气为湿阻,二便不通。”
吴氏自释其方云:“蚕砂能走少腹之浊部,又能化湿浊而归清……皂荚……燥能除湿,辛能通上下关窍,子更直达下焦,通大便之虚秘……逐有形之湿。”槟榔,《普济方》用以治“湿秘,肠胃有湿,大便秘塞”。方中任此三味为除湿通便之主药。
又,槟榔、枳实、乌药三者,乃五磨饮子之重要组成部分,其宽中除满、推动气分之力极强,伍以“辛通滑利,能泄下焦阳明气滞”(李东垣《用药法象》)之薤白,以畅利气机。陈皮、佛手,芳香理气、开胃进食。
此例湿浊之生,殆与伤食有关,故又用莱菔子、谷麦芽以和胃消食。证方相符,故能应手。
二诊以后,便通而胀满除,惟食欲迟迟不振,是湿浊虽蠲,而先时受戕之中气未复,遂与消补并用之法治之,立法层次井然,值得效法。
邓左,1941年2月4日初诊。排便有白色黏液,胃之右侧作痛,病灶在肠之象,日昨因高热而咯吐红色之痰,予凉膈散。
二诊:所咯之血,稀散不凝,自觉右胁痛,入夜有迷蒙状,此热高也。
三诊:肺炎,因高热而吐红色之沫,右胁痛,喉间痰声辘辘,此温邪首先犯肺,入夜迷蒙,有逆传之象。
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此例壮热陡作,伴有胸痛痰鸣,咯吐血沫,而外无恶寒之情,内乏阴津之供,其热郁肺而不得泄,势必下迫,以大肠与肺相表里,故“排便有白黏液”,《内经》所谓“肺移热于大肠”也。
凡疾病之始,其外证尚未毕具,每贻辨证以困窘。此例初诊称其“病灶在肠”,迨三诊方确断其为“温邪首先犯肺”,先生不讳言其误,坦然修正诊断,且案中绝无一辞以文饰,其实事求是精神,堪作后学之楷模。
此例初起,虽按西医辨病,定位不确,然其施治则仍遵中医传统,是以未致与证情相扞格。首方用黄芩、栀子、连翘、薄荷、竹叶、桑白皮等味,清泄上焦郁热;又以降泄之大黄、玄明粉,因势利导,借阳明为出路,方药颇有力量。奈其时邪热鸱张,未能奏功。
二诊因邪热炽盛与阴津亏耗之症状愈益突出,故立方从育阴清热着手。
三诊之方,则系通过确诊,针对其证情之热壮阴耗、痰热阻肺、闭窍迫肠,而兼采白虎、增液、泻白以及葶苈大枣泻肺汤诸方之长,并加清心开窍之品而成。
方用石膏、知母、贝母、桔梗以清热宣肺化痰;取泻白散中之地骨皮、桑白皮,益以黄芩,上泻肺热而疗胸痛痰红,下清大肠而除白色黏液;用卷心竹叶、苏合香丸以清心开窍;仿增液汤之用玄参、麦冬,并伍以沙参、白芍、芦根,以救其亏耗之阴津;其用葶苈子者,以葶苈“走肺经气分,兼走大肠,从上下降”(节引自《温病条辨·解儿难》),仍冀肺中伏热痰浊,借大肠为出路。立意周密,选药精当。
王左,1941年2月7日诊。小溲频如故,今则夜泄频仍,皆肾气不能收摄之象。
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此例尿频日久,进而夜泄频仍,肾与膀胱相表里,膀胱之所以失约,责之肾气之收摄无权。病久正虚,难于速效,所以汤丸并进,缓以图功。立方以补肾培本与固摄缩尿并重。
五子衍宗丸与水陆二仙丹,均有补肾固涩之功,惟前者长于补,后者优于涩,二者并用,取长补短,相得益彰。三才封髓丹滋肾坚阴。
胡桃肉补元摄下,《本草纲目》取其单味,温酒送服,专治尿频。
龙骨重镇而善收涩,《别录》称其“缩小便……安五脏”,天竺子酸甘性平,《本草纲目拾遗》谓“益气力,固精”。全方汇滋、敛、清、补诸法于一体,方意平稳堪法。
许右,1941年2月5日诊。带下如浊涕,微感腰部作胀,此不能纯用固涩。
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带下,总由带脉失于约束而为病,其病因有脾虚、湿热、肝郁、肾亏之异。其精微下泄者为虚,痰湿下注者多实。本案所病带下,状若浊涕,当是黄白相杂而质地稠粘,系痰湿下注而致;其腰部微胀,乃邪结任带,导致肾虚之征。
调补三阴,固涩任带,固属治本之图,但虚处恋邪,亦当兼顾。先生以地黄、白芍、女贞、山药、芡实,补肾、养肝、实脾,益三阴以束任带;侧柏、象贝、泽泻、滑石、牛膝,清任、渗湿、化痰,驱邪浊以达下。十味之中,半事补涩,半用疏化,崇本廓邪,各擅其长,周匝允当,具见功力。
胡左,1941年2月4日诊。饮食皆不能大口下咽,大口则梗梗然胸次作痛,痛则泛吐黏痰,必咯吐出而后快,病之因不在食道,而在胃。
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本案先生断其病所在胃,除案语所述外,当具脘痛喜温、畏寒、苔白、脉迟等中阳式微见症。
诚如《奇效良方》所述:“宿滞痼癖,积聚停痰,动扰脾胃,胃弱不能消磨谷食,遂成此证”。
梗痛碍咽,非通补不除;泛吐粘痰,惟温药能化。
治用党参、山药、谷麦芽补中而苏胃气,良附、荜茇、乌药温通以祛沉寒,蚕沙、鸡金化浊助运,瓦楞、猬皮养胃止痛,无取寻常降逆化痰之品,一味以温中养胃为法,非有卓识,不能如此。
