顾景琰诊治慢性心功能不全经验
顾氏认为，充血性心力衰竭可由外邪久稽，内舍于心，或因七情内伤，气血违和，心失所养，使心之气血阴阳耗损，血脉循行失畅而引起，其发展可影响肺，肾，脾及其他内脏。另一方面，有病起于肺，脾，肝肾者，随其发展亦可累及于心。故心衰患者常见二脏或数脏同病，虚实错综。不论先为心病而后及于他脏，或先为肺，肾，肝，脾之病而后及于心病，病至心衰，多见五脏俱病，气血阴阳失衡，脏腑功能失调之病理变化和临床表现，但应以心病为主。盖因”心为五脏六腑之大主”，心病则气阳营阴均受损耗，心气心阳虚衰，少力或无力鼓动心脉，血行失畅，五脏失养，甚或气血瘀滞，瘀血内聚，致使它脏功能亦趋失调。心肺同居上焦，心主血，肺主气，气血相贯，心肺密切相关。肾为先天之本，寓元阴元阳，心本乎肾，心气心阳源于肾，赖肾气肾阳以温煦。心主火，肾主水，阴阳互根，水火既济，二脏常易互相影响，尤其心衰时多见心肾或心肺肾同病。脾为后天之本，气血生化之源，心肾气阴亏虚，不能温煦脾胃，可致运化失权，湿浊内蕴，营血不足，而脾胃亏虚，气血不足，又使心失濡养，心肾阳气虚衰更甚。因此在心衰发展过程中，常见心与肺，肝，肾，脾二脏或数脏同病，交相为患的病理现象。心肺气虚，肾不纳气，则见心悸，咳嗽，气喘，倚息不得卧等症状；心肾阳虚，则见畏寒，肢冷，水肿，心悸，短气，喘促，动则更甚等证候；心肺阴虚可见心悸，咳嗽，咯吐血痰，口干，盗汗等证候；心脾两虚可见心悸，乏力，血虚，腹胀，纳呆，不寐，便溏等证候。在内脏亏虚的基础上，每可形成血瘀，水饮等实邪为患之病理。盖因肺为水之上源，通调水道；脾能运化，输布水湿；肾能温化水湿，气化下行。故若肺脾肾同病，则三焦气化不利，水湿不能正常运行，布输，气化而下泄，乃可泛滥为患。外溢肌肤则见面肢水肿；内停脏腑，则为水饮；上凌心肺可引致或加重心悸，气喘与咳嗽等症；聚留胸腹则成胸水，腹水。且心肾阳虚又使血脉不能赖以推动，可致气滞血瘀而见唇舌指甲青紫，肝脾肿大等症状。病延日久者，正气日衰，五脏俱败，正不胜邪，最终可致心气衰微，心阳欲脱之险证。心主血脉，赖心之气阳以鼓动，使血脉正常循行，濡养全身。虽然心病至心衰阶段，势必累及气血阴阳诸方面，出现心气不足，心阳不振，气阴两虚或阴阳两虚等不同证型，但从临床辨证，未见心衰患者属单纯阴虚者。
鉴于本病之病理特点，治疗原则当以扶正补虚为本，祛除实邪为辅。补虚主在培补心肺肾脾，调和气血阴阳；祛邪主在和血通络，温化水湿。顾氏认为扶正补虚之关键在于温补心肾，振奋阳气，酌情兼顾肺脾之气，同时配以培补心肺肾阴，滋养营阴，益阴助阳，使阴阳互相制约而致阴平阳秘；再辅以和血利水方药以助长祛邪之力，达到本而标之，祛邪安正之目的。治疗常以参附汤与生脉散为基本方药，随症化裁。参附汤温补心肾气阳，生脉散益气养阴，二者合用相得益彰。常可配合黄芪益气利水，玉竹滋养心肺，茯苓皮，车前子与桑白皮渗湿利水，当归，丹参，赤芍养血和血通络，葶苈子泻肺平喘利水，并可酌加酸枣仁，柏子仁，远志，龙骨，牡蛎，珍珠母或灵磁石等宁心安神之品。参附汤与生脉散中之人参，能用红参或白参最佳，病情危重者可用别直参之类，一般临床常以党参代之，当重用至20~30g。
心衰患者因内脏俱病，正气虚衰，每易罹受外邪，新感引动宿疾，与内伤交织，使心衰复发或加重，治疗则当灵活变通，急则治标，或标本兼顾，先以控制新感为主。顾氏认为，西药对心衰的疗效虽佳，但用药受一定限制，常不能获得理想的效果。现代药理研究证明，上方中人参对心血管系统具有调节作用，低浓度能提高心肌收缩力，高浓度则减弱心肌收缩力，减慢心率；附子具有强心样正性肌力作用，能增强心肌收缩力和心排血量；以人参为主的生脉散具有与人参类似的药理作用，其静脉注射液能在不同的左室充盈压下提高心输出量；玉竹与葶苈子均含强心类成分，具有强心利尿作用，能加强动物心肌收缩力和增强心输出量；茯苓，车前子与桑白皮等均有一定利尿作用；当归，丹参与赤芍等均有改善冠状动脉血液供应，降低心肌耗氧量，增加心输出量与减慢心率等作用，诸药相辅相成，多可获得良好效果。原用洋地黄制剂(地高辛)与利尿剂等西药者，经中药治疗后，西药用量多能递减或停用，从而有助于避免或减少西药毒副作用的发生。
顾氏认为，如单纯着眼于中药的药理作用，则治疗心衰当首选玉竹，葶苈子之类含强心成分之药物，但临床实践证明玉竹虽常用治心脏病，却未能满意地控制心衰；生脉散虽具改善心功能的药理作用，但对心衰的效果亦不如上述复方。另一方面，顾氏认为治疗心衰，亦应注意不过于拘泥辨证和古人经验。例如，按《金匮要略》所载，葶苈大枣泻肺汤乃治肺痈，喘不得卧，方中取葶苈子泻水平喘之作用，应用于实证，一般用量不大。而今考虑其药理作用，应用于治疗心衰，就不必拘泥是否存在肺痈实证，是否达到喘不得卧的程度，只要结合辨病，确诊为心衰而见气喘或气短者均可使用，且其用量宜大，一般为20g,随症可增至30g，无毒副反应，患者多能耐受。
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