若临床诊疗仅止步于让患者的异常症状与体征缓解或消失,中医是万万不可能提出“邪留而未发”“上工治未病”,以及“药不瞑眩,厥疾弗瘳”等系统而又深刻的洞见的,而先辈们却做到了。说明我们中医所谓的治愈,立足的不仅仅是疾病症状本身的缓解或消除,更是患者自身生命质量和能级的维系与提升。
这就必须要基于中医本身的特性与发展规律反观诊疗本身,并以此建立起符合中医临床实际情况的检验及纠察机制。为此,我们将结合个人的理论学习与临床实践略加探讨。
1.从本质上来说,辨证论治所要把握的是病机,而病机的核心在于正气的盛衰,故辨证论治能否真正窥探到正气的盛衰并以此来指导临床实践,是评判其辨证论治正确与否与能否获得中医应有之疗效的根本依据。
欲明其理,必陈其原,正气之盛衰作为中医临床最核心的参考变量,其变化规律与临床导向也构成了《伤寒论》最核心的辨证要素,也为六经辨证三阴三阳之阴阳划分确立了可行性——由正气之盛衰状态精准判断机体有无主动排邪能力。
惜乎!此虽为离死还生之必由门径,亦是取效与辨证之根本,然因其唯“良工”所独见,故终难成为众人评判之简标。而临床中“扶正祛邪”我等皆知,但如迎临床之境却少有人问津,见热清热、见咳止咳、头痛医头、脚痛医脚……着实令人汗颜。
2.从临床表现上来说,辨证论治最终的目的还是为了指导临床的治疗,而治疗过程中必将伴随病情(征象)的变动,即变动的过程与变动的结果。
(1)变动的过程
①一般疾病,自愈性与身体依从性较强,波动形式较单一且间断,多见于正气较足且无病理稳态的患者,以小儿常见。
②沉疴痼疾,自愈性与身体依从性较差,波动形式较复杂且持续,多见于正气较衰且有病理稳态的患者,以中老年人常见,但需要注意已有年轻化的趋势。
(2)变动的结果(在治疗期间出现的非医疗性的因素所介导的意外情况不在本文讨论范围内)
①未曾出现过向愈的征兆且持续加重甚至死亡。若与诊疗时的预后不相符,为错误性治疗,任何疾病均可见;若与诊疗时的预后相符,为已达到了医疗水平或生命的极限,非诊疗之失,实无力挽救,多见于沉疴痼疾的终末期和失代偿期。
②病情稳定在一定的水平上,无明显改善或加重的倾向。若与诊疗时的预后不相符,为无效性治疗,任何疾病均可见;若与诊疗时的预后相符,但因其或已超出可治愈的标准,仅能采取维持或缓解性治疗,且已达到预期效果的,多见于沉疴痼疾的终末期和失代偿期;若与诊疗时的预后相符,但因其病理稳态太重,尚未达到治疗的量效标准,仍需继续治疗或加强治疗量,方可达到预期效果的,多见于沉疴痼疾的潜伏期与代偿期。
③临床治愈,即异常的症状或体征(包括指标)得以缓解甚至消除,多用于评判一般疾病的疗效。因一般疾病多未触及生命之根本能级,故径以“达到临床治愈”作为疗效的评判标准即可。若与诊疗时的预后不相符,说明其辨证论治是存在问题的;若与诊疗时的预后相符,说明其辨证论治可能是正确的,但仍需以大量的临床案例作进一步的检验,方可下定论。
④根本治愈,即生命质量与能级得以维系与提高,多用于评判沉疴痼疾的疗效。因沉疴痼疾多已动摇生命之根本能级,非打破病理稳态、逆转病理态势所不能救,且或可有与临床治愈之指标相背者,故必须要以“生命质量与能级得以维系与提高”作为其疗效的评判标准。若与诊疗时的预后不相符,说明其辨证论治是存在问题的;若与诊疗时的预后相符,说明其辨证论治可能是正确的,但仍须以大量的临床案例作进一步的检验,方可下定论。
按:如何检验沉疴痼疾经所谓的正确的辨证论治指导治疗后患者的生命质量与能级是得以维系与提高呢?与同等病理稳态(可以通过六经辨证量化)的未接受任何治疗的患者的生命质量与能级(可以通过六经辨证量化)的平均水平相比,能活得更好、活得更长。但现今社会中,几乎不存在这种自然态下的不接受任何治疗的患者(对照组中服用安慰剂的患者除外)。故可用“与同等病理稳态采取西医常规治疗后的患者的生命质量与能级的平均水平相比,经所谓的正确的辨证论治指导治疗后的患者的生命质量与能级是否达到类似水平,甚至更高的水平”作为检验的标准。
综合分析可知(包括结论及推论):
①单靠疾病是否被缓解或消除这一指标来评判中医的疗效及辨证论治的好坏是远远不够的。因此,仅基于疾病在短期内能否被缓解或消除来评判治疗是否成功,是不客观且片面的,而很多医源性疾病的产生,本质上亦源于此。
②一般疾病能否被治愈并不能完全地反映出其辨证论治的好坏,即便是错误的治疗(一味地打压与抑制),仍有可能在短期内实现快速缓解或消除疾病这一基本目的。
③唯有沉疴痼疾通过中医的系统诊疗实现可重复性的治愈,才是评判其辨证论治正确与否的黄金标准。
④在沉疴痼疾的诊疗中,若应用的是正确的辨证论治,则常可出现两个客观性的检验指标:瞑眩反应与根本治愈。
⑤瞑眩反应相对根本治愈来讲,更容易在较短时间内被医患所获知,而根本治愈是一个综合性的评估,需要较长时间的随访观察,故可以在临床实践过程(特别是关于沉疴痼疾的案例)中是否能经常遇到瞑眩反应作为评判其辨证论治是否正确的简标。
实际上,早在商周时期先辈们就已经意识到瞑眩反应与疗效之间的关系,并将它作为评判疗效的直接依据——药不瞑眩,厥疾弗瘳。即便如此,瞑眩反应也并不是那么容易被世人所乐意接受的,毕竟大多数患者也还都是“乐平稳而恶变动”的,但对一个试图寻求根本治愈的医者而言却是时常不可规避的,亦如宋代邵雍在其诗中所云:“瞑眩人皆恶,康宁世共晞。须能蠲重疾,始可谓良医。”
恰如《礼记·中庸》所云:“天命之谓性,率性之谓道,修道之谓教。道也者,不可须臾离也,可离非道也!”诚然!
