石膏，味甘，辛，性大寒，归肺，胃经。首载于《神农本草经》，为清解气分实热的首选药。生石膏具有清热泻火，除烦止渴之功效，用于外感热病，高热烦渴，肺热喘咳，胃火亢盛，头痛牙痛等。一般规定其用量为15~60g，然而其临床剂量一直以来有待商榷，《医用中药药理学》指出大剂量可用至250g，在高热疾病中用小量石膏有如杯水车薪，无济于事。《医学衷中参西录》云：”石膏……外感有实热者放胆用之，直胜金丹。”可见急性热病时使用大剂量石膏常能力挽狂澜，顿挫病势。其不良反应可见轻度腹泻，停药即止，脾胃虚寒及阴虚内热者慎用。准确把握石膏的量效平衡规律，切中病机，随证施量，必能效如桴鼓。
(一)大剂量石膏治疗糖尿病酮症[1]
笔者认为，中药石膏是一味力挽狂澜之品，只要用量得当，在急危重症中即能展现其疗效。因石膏为金石类药物，本身质量大，体积小，一般小量难以展现其疗效。笔者使用石膏，一般用量为30~120g，最多可用至400g，且不用先煎，有是证即可用是药，不必拘泥，关键在于把握”度”，中病即止，才不致反伤。用药时需注意，大剂量石膏主要针对急危重症，所煎药汤可少量频服，一日可分4~8次，中病即减，灵活调整，可按原剂量的1/2~1/4递减。
[病案举例]
某患，女，54岁，农民，2008年10月13日初诊。诉2004年10月因昏迷急诊人院检查发现尿酮(+++)，随机血糖：22mmol/L，完善检查确诊为”2型糖尿病””糖尿病酮症酸中毒”并予系统治疗。患者出院后用药不规律，又反复发作2次。每次均以胰岛素及补液治疗，酮体阴性后作罢。患者2周来因农忙未规律服用降糖药，近5日来发生呕吐求诊。刻下症见：口干饮冷，日饮5升，呕吐时作，乏力消瘦，近1个月体重下降6kg。头昏沉，饮水后即刻见汗如珠滚。尿频，夜尿2次，大便正常，量偏少。纳食少，嗜睡，面色苍白。舌质暗红，少苔，舌下静脉增粗，脉沉，略数，患者未用胰岛素治疗。当日空腹血糖：15.6mmol/L，尿常规示酮体(++)，尿糖(+++)，尿蛋白(+).
诊断：2型糖尿病；糖尿病酮症。
处方：生石膏120g，知母60g，炙甘草15g，粳米30g，天花粉30g,黄连30g，生姜5大片。2008年10月20日复诊，患者在治疗过程中未用任何降糖西药，患者服药2剂，口渴减轻，尿常规示酮体(+),尿蛋白(-)，尿糖(+)。服药至6剂，尿常规示酮体(-)，尿蛋白(-)，尿糖(+)，空腹血糖：8.9mmol/L，餐后2小时血糖：12.3mmol/L，患者口渴饮冷缓解，减量生石膏至60g，知母至30g，加西洋参9g，益气养阴以调护。加达美康片(格列齐特缓释片)60mg/d进一步控制血糖，服上方28剂后，病情平稳，守法守方继续服用，随访血糖控制良好。
(二)朱明芳用生石膏治疗血热型银屑病[2]
朱明芳主张使用石膏时”用量配伍随症加减，顺应季节变化，遵循体质差异”，便能取得较快，较好而又安全的疗效。朱明芳在临床上常将生石膏与金银花，连翘，地黄，知母，茜草等药物配伍，治疗血热型银屑病，其临床用量常为40~100g，取得很好疗效。现介绍其临床运用生石膏经验如下。
[病案举例]
李某，男，32岁，自由职业。2012年2月7日皮肤科门诊。患者自诉4年前无明显诱因出现耳后数个黄豆大小皮损，色鲜红，上覆少量银白鳞屑，局部干燥，自觉瘙痒，后渐蔓延至全身，一直予西药外用治疗(他卡西醇软膏)，未口服西药，涂药时缓解，停药后复发，冬重夏轻。现症见精神差，夜寐欠安，纳食可，二便调。专科检查：躯干以腹部及腰背部为主，四肢以伸侧为主可见大片状鲜红色斑块，浸润明显，上覆有薄银白色鳞屑，局部干燥，钝刮实验(+)。舌红，苔薄黄，脉洪大而不胜。
辨证：热盛阴伤。
治法：清热滋阴。
处方：生地黄30g，紫草10g，生石膏30g(包煎)，重楼10g，黄精20g。连翘10g，石榴皮15g，瓜蒌皮15g，侧柏叶10g，甘草6g,14剂，日1剂，水煎服，分3-4次口服，少量多次频服，以防重用石膏太过寒凉，伐伤脾胃。
二诊(2012年8月7日)：患者诉皮损较前好转，稍瘙痒，颜色转暗，局部干燥明显缓解，少量皮损消退，精神可，夜寐安，纳食佳，二便调。舌红，苔黄，脉滑数。上方改用生地黄20g，芦根15g，生石膏80g(包煎)，地榆15g，槐花15g，人中黄15g，牡丹皮15g，土茯苓15g，栀子仁10g，茜草15g，鸡冠花10g，甘草6g,14剂，日1剂，水煎服，分3~4次口服。
三诊(2012年11月28日)：患者皮损较前好转明显，仍感瘙痒，颜色转淡，局部稍干燥，部分皮损消退。精神可，夜寐可，纳食佳，二便调。舌淡红，苔薄黄，脉滑。改用生地黄15g，生石膏30g(包煎),穿破石15g，金刚刺15g，川牛膝6g，鸡血藤15g，石菖蒲15g，桑枝10g，黄精20g，牡丹皮15g，路路通15g，甘草6g.14剂，日1剂，水煎服，分3~4次口服。
朱明芳认为，该患者初诊时精神差，夜寐欠安，舌红，苔薄黄，均为热盛之象，脉洪大而不胜，为伤阴之象，辨证为热盛阴伤，治疗以滋阴清热为主，方中生地黄，生石膏清热滋阴。因其冬季来就诊，阴伤较重，故先以滋阴扶正为主，生石膏用量为30g，合黄精，石榴皮养阴生津；连翘清热散结；瓜蒌皮润肺利气化痰；紫草清热凉血活血，以防热结；蚤休清热活血定惊，以安神志；侧柏叶清热兼凉血止血，可止皮损被搔抓后的出血；甘草调和诸药。8月7日复诊时，患者皮损较前好转，然局部干燥明显缓解，舌红，苔黄，脉滑数，故仍辨证为热盛阴伤，治以滋阴清热，方中生地黄，芦根，生石膏滋阴清热。此时因就诊时已到夏季，且经过6个月的调理，患者的阴伤症状已缓解，故生石膏可用至80g；地榆，槐花，茜草，牡丹皮凉血活血。11月28日复诊时，患者皮损较前好转明显，颜色转暗，局部稍干燥，部分皮损消退。舌淡红，苔薄黄，脉滑。经过之前的治疗火热之邪已缓解大半，现颜色转淡，考虑其病久则致其瘀阻，因患者一直坚持治疗，火热症状已缓解，就诊时又是秋末，故石膏减至30g；服药后随诊，患者病情明显控制，无再发皮损，原有皮损颜色变淡，瘙痒减轻，部分皮损消退，留有色素减退。后继续以滋阴清热活血巩固治疗。足以见得，只要准确切中病机，随病情，季节变化，体质等具体情况，灵活施量，必能效如桴鼓。
参考文献
[1]周强，赵锡艳，彭智平，等。仝小林教授运用白虎汤治疗糖尿病酮症酸中毒
验案[J]。中国中医急症，2012,21(12):1929.
[2]毛娟娟，朱明芳。朱明芳教授重用生石膏治疗血热型银屑病[J]。湖南中医药大学学报，2014,34(3):37-39.
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