导读：今天学习虚寒型慢性咽炎的辨证与突破。
举棋难定的“试探法”
（咽痛半年）
诊断现场
男患，10岁，1990年4月15日初诊。
半年前卒感外邪，致咽喉肿痛，伴高热、咳嗽、咯吐黄稠痰。经住院治疗1周，诸症均愈，咽喉肿痛显著减轻，仅遗留微痛而已。但尔后反复发作，薄受外感，咽痛辄加重，伴咳嗽不爽，声音渐渐嘶哑。
因迭用西药抗菌消炎、输液及六神丸、板蓝根冲剂等中成药无效，改服中药。某医诊断为“上焦余热未清”，投以疏风清热、解毒散结之方，如翘荷汤、银翘马勃散、清咽利膈汤等20余剂，不唯咽痛不减，反增纳差便稀。
更医诊断为“火不归原”，用知柏地黄汤加肉桂、牛膝引火归原，服10余剂，亦乏效。
又更一医，认为“上焦余热未清”之诊断及用药无误，唯病属慢性，宜用散剂。遂综合翘荷汤、银翘马勃散、清咽利膈汤为一方，微火烘脆，轧细吞服。连服月余，咽痛如故。
患儿之母束手无策，特来商治。
现症：咽痒微痛，咳嗽，咯白色黏痰，声音嘶哑，纳差，便稀。
望诊：面色少华；咽部有淡白色之团状颗粒增生；右侧乳蛾上有两处黄白相兼之凹陷性脓点如黄豆大；舌淡红，苔薄白，脉缓弱。
辨证论治
［学生甲］俗言“咽喉病皆属于火”：实火或虚火。但本例慢性咽炎、慢性扁桃体炎所引起的咽喉微痛，迭用西药抗菌消炎、输液无效之后，中医曾予疏风清热、解毒利咽以及滋阴降火、引火归原之剂，亦乏效，迁延半年之久，说明既非实火，亦非虚火。
［老师］我早年治慢性咽炎，亦曾恪守“咽喉病皆属于火”这一概念，而使用辛凉散风、苦寒清热及甘寒滋阴方药，有效有不效。其不效者，亦不大敢使用温热药。
后来在成都工作期间，见一老中医治慢性咽炎，常用桂枝汤加干姜；另一老中医则常用麻黄附子细辛汤。虽则病者惧而医者讥，但两位老中医仍然“我行我素”，乐此不疲。而从病者反馈之信息看，偾事者固然有之，但效彰者亦不少。益信治疗本病，原不可尽废温热药物。
而细心揣摩日久，亦渐有会悟：慢性咽炎多因虚火为患，然若常用寒凉药物，迁延缠绵，亦可渐渐阴损及阳，转化为虚寒之证；更有素体阳虚，反复感受风寒而致者。
经反复观察，虚寒性咽炎，其咽喉部症状——如颗粒增生、微痛、异物感等，虽与虚火性咽炎无大异，但往往伴见一些虚寒症状：
如咽喉分泌物清稀量多，微带腥味，咽干而口不干；小便清长，大便偏稀，怯寒，易感冒；舌质淡或淡紫，苔白润或白腻，或微黄多津，或黑润，脉缓弱或沉弱等。
此类患者皆选用抗生素及寒凉药物，而复用之乏效，甚至加重。
临床上仔细询问，注意四诊合参，并不难辨识。
其病机为脾虚肺寒、痰滞咽喉；或脾肺肾阳虚，阴寒凝滞咽喉。
前者之治法及方药，可参考本案。后者治宜温阳降逆、祛寒利咽。
我曾综合几首古方，命名为“虚寒喉痹汤”：法夏10g，桂枝10g，炙甘草10g，桔梗10g，党参15g，白术12g，炮姜6g，熟附片6g，茯苓15g。
此方内寓半夏散及汤、甘草干姜汤、附子理中汤，颇合温阳降逆、祛寒利咽之旨。经治数十例，疗效尚满意。
但初用本方时，曾遇到两个障碍：
一是有的患者虚寒症状不甚明显，我举棋不定，唯恐药误；
二是有的患者本属虚寒无疑，但其人顾虑重重，畏服热药。
于是使用试探法：先予半夏散及汤小其制（法夏、桂枝、甘草各3g），冷水浸泡15分钟，文火煮沸15分钟，约得药液100ml。嘱患者少量含咽，尽可能让药液在咽喉部多停留一点时间，半日许服完。
若非虚寒者，服后咽部之不适感稍有加重，这时改弦易辙不迟；若确系虚寒性咽炎，服后咽部必感舒适，而无任何副作用。这时投以虚寒喉痹汤，我才放心大胆，病者亦信而不疑。
此等治验渐多，则感触益深：慢性咽炎固然缠绵难愈，但更难的是冲破“咽喉病皆属于火”这一根深蒂固的思维定势。
［学生丁］早就听说老师治慢性咽炎喜欢用姜、桂、附等温热药，老师是怎样悟出来的？能传授一点“诀窍”吗？
［老师］不是“喜欢”用，而是虚寒性咽炎才用。至于怎样悟出来的，刚才都已经讲得清清楚楚了。
考虑为脾虚肺寒、痰滞咽喉之证。
治宜运脾温肺，化痰利咽。
主用香砂六君子汤合苓桂术甘汤、甘草干姜汤：
党参12g，白术10g，茯苓15g，炙甘草5g，法夏12g，陈皮10g，砂仁5g（后下），广木香10g，干姜6g，生姜6g，大枣10g，桂枝10g，桔梗10g。
患儿之母略知医，见方中多为温性药物，面有疑虑之色。余曰：“若惧此方之温，可先贴麝香虎骨膏一试。”乃取1张紧贴患儿颈部。次日咽痛稍减，才放胆服用上方。
效果：服药3剂，咽痛止，咽痒大减，咳嗽亦稀，纳开，大便成形。望之，乳蛾上之脓点已消失。
仍用上方，去砂仁、广木香、生姜、大枣，加浙贝母10g，木蝴蝶15g，僵蚕5g，露蜂房6g，又服6剂，咽痒、咳嗽均止，声音清爽。望之，咽部之团状颗粒增生已消无芥蒂。
注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《中医师承实录》，余国俊著，中国中医药出版社，2006年4月。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。
审校：唐瑞雨。