导读：今天学习中医对复杂病情信息的过滤与辨析能力。
1.去粗取精——繁简得当，善于概括
从书本到临床实践，实际的病证表现要比书本复杂的多，甚至混有假象。临证往往觉其既似此证又像彼证而不知辨何为是，此时所下之处方也就无从谈什么把握了。我想这是许多中医学人都有过的感受，在这种情况下只有对复杂纷纭的信息资源进行删繁就简的整理和分析，才能过滤信息、去伪存真而概括出所需的主要病机来。
曾诊一疑难杂症病人
李某某，女，52岁，住天津市南开区福委西里。
主诉：经常胸脘不适，心有悬空感，胃有向上牵拉感，食后胸背灼热痛，头汗多动则淋漓，肢体麻木。然又腰胯如坠冰块，足冷跟酸痛，消瘦乏力，周身发紧并畏寒，头项发凉，如自行头顶盐袋则感身暖，口干苦，烦躁少寐，舌左半侧麻木跳痛，纳呆便可。
四肢皮肤望之暗红粗糙，略肿，舌质略红，苔薄白而干，脉沉细无力，曾做多项现代医学检查排除恶性疾病。病经数载，多方诊治，观其用方，温清补泻，理气化痰，活血化瘀无所不包，然久治难愈，痛苦不堪。
其证候之繁杂，辨证颇感棘手，然细析其症，加以前医用药之鉴，治以乌梅丸方化裁而显缓其疾。
后随诊学生问析此案，余释疑之：病人虽表现错综复杂，胸背灼热痛与腰胯如冰，头项发凉与口干苦等寒热并见，然脉沉细无力，足冷身紧畏寒，是其病机之关键信息。而口干舌红，头汗淋漓等乃阴寒逼阳上越之象，此即仲景所谓“阴阳之气不相顺接”之厥阴证，属寒热错杂无疑，但寒多热少为其主要矛盾，故治以乌梅丸方化裁而取效。
临证若欲辨证明晰，临床实践之磨练为最重要之途径。要多看病人，多读书，在诊治病人的过程中还要勤于思考，将通过实践获取的感性认识再上升到理性认识，使其符合科学研究的思维逻辑方法。
总之，名医大家们之所以能屡起沉疴，是基于丰富的临床实践经验，敏锐的洞察力，灵活多变的思维方法，以及高度的总结概括能力，使其能快而准确地把握和利用关键信息。
而对于我们年轻的中医学人而言，这方面能力可能相对薄弱，但亦非高不可攀。只要具有足够的耐心和恒心进行充分细致的临床观察，就能在收集信息，去粗取精的过程中培养自己周密的逻辑思维能力和总结概括能力。
而且年轻一代亦有其自身之优势，就是要擅长于接受和应用现代技术信息。但要注意有机地结合运用以突出中医特色，要探索赋予中医诊病技术以现代科技之内涵，从而提高辨证之效率。
2.去伪存真——注意辨证中的干扰因素
全面收集病史、症状、体征是中医辨证的基本要素。在此基础上的分析、归纳，辨别病因、病位、病性，以及疾病发展之趋势，是准确掌握疾病的实质，作出正确诊断和治疗之前提。
但是在实际的临证过程中，经常会有各种各样的信息干扰辨证的思维过程，以至于使医生的判断偏离主线，甚至造成误诊误治。在诸多的干扰因素中，病人的既往史、治疗史，还有西医学的检查结果和西药的使用因素等都可能形成干扰。
笔者曾诊治一女性病人，病人由其夫陪同而来。
刻诊时面色晦暗，精神疲惫，极度乏力，主诉已发热二周余，伴有恶心呕吐。曾于一大型综合医院输液治疗一周，体温一度恢复正常，但停药后旋即复发，再输抗生素亦无效而转中医诊治。
询问得知病人有糖尿病史，此次已发热一周且体温波动于37.6~38.5℃，并于就诊当日晨再发呕吐，表现很虚弱，进食尚可。担心病人可能是糖尿病酮症酸中毒，即查血糖和尿常规。结果示酮体（+），血糖8.7mmol/L。
考虑病人的状态，建议病人住院进一步查有无酸中毒及继发感染，以采取输液等中西医配合治疗。其夫在拿着住院证转身离去时，说了一句抱怨其妻的话“就那么点事想不开，弄到了这份上”，余闻之即刻让随诊的研究生叫回了病人。
在进一步的问诊过程中得知，病人近期因家事纠纷致情绪低落，又遇外感而发热，后外感症状虽消但发热不退，然恶寒不显，纳呆口苦，且发热多于凌晨时发作，至午后能自行消退，伴失眠多梦，诉至伤心处悲极而泣。
分析其病机，虽有外感但此前五志过极，情志抑郁不伸，肝气郁结化热，木火内扰引动心火，加之外邪相引，君火亦失其位。后外邪虽解而内郁未疏，且丑时为肝主之时，木火更旺，故而发热不退。而酮体、血糖等都是因之而起的继发证候。
既然病主因木气失达，郁而化热，治当以抓其主要矛盾，故方药以费伯雄之解郁合欢汤为主化裁。病人复诊时诉服药二剂时即热退体安，已一周未发，体力亦渐得复，未住院得以愈其疾。
然此例的辨证过程中受到西医检查如酮体阳性，及用抗生素一度有效等诊治因素的影响，使辨证之思路差一点脱离主线，而思辨回归之转折点则源于病人家属的一句话。此例之诊疗过程使自己和使随诊的研究生们对四诊合参，特别是排除西医检查用药的干扰于准确辨证用药之意义有了一次切身的感受。
类似的因素还很多，其中药物之干扰尤需注意。因为现在合并用药的病人很多，稍不留意就可能影响辨治之思路和疗效。
如降糖药二甲双胍、抗生素等西药引起的消化道症状常被误认为脾胃病变；ACEI类降压药物引起之顽咳等。这些症状大都于停药后完全消失；而服用西医的抗感冒药、激素等药物引起的汗出，可能会影响中医对表虚表实证和汗证之辨证治疗。还有如某些西药服用后引起尿颜色、面色的变化，甚至局部的疼痛等等都应注意鉴别。
对于药物之干扰笔者曾有过深刻之教训。
曾治一位胡姓的女病人，61岁，因风湿病而就诊求治，经一段时间的辨证治疗，原双下肢萎缩无力，及麻木等症状均明显好转，行走亦渐复常。
然只有疼痛症状始终不缓，且于近期肌痛加重。余尽管感觉有些反常，然仍辨证化裁而治，虽症状间有缓解但始终变化不显。
有一日病人来复诊见其精神状态明显好转，兴奋告之病已大缓，疼痛几近消失，并诉已经查明之前不缓之因。原是病人一直在同时服用其于西医院就诊时所开之辛伐他汀片（他汀类降脂药），后在偶然读其说明书时，发现此药有致肌痛、肌肉痉挛之副作用，在试停此药后数日，疼痛便近消失。
其实我本人亦知病人在服用降脂药，而且此类反应者为极少数。但未详尽了解其相关信息并予以干预，只与中医辨证治疗，却忽视了西药影响之严重程度，亦使病人延长了服药时间和用量，承受了更多的痛苦。病人虽未责之，仍是为己之过。
其他类似情况，还有食物对舌苔的着色；药物对脉象的影响等等，都可能成为干扰中医辨证之因素，是在临证时必须充分考虑之问题。
综上所述，疾病的信息既有其共性，亦有其特殊性，从不同角度和不同程度地反映疾病内在变化之本质。如何在证候的转化和演变过程中辨别真假之象，明确其主要和次要矛盾，抓住关键信息十分重要。其对于辨证不仅具有提纲挈领之作用，更是制定治疗法则的重要依据。因而，正如孙思邈于《千金要方·大医精诚》中所言：“唯用心精微者，始可言兹矣”，临证时对疾病信息的敏感度和处理能力越强，其诊疗效果自然就愈好，堪为辨证修养之核心内容。
注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《中医临证修养——写给青年同道及学子》，吴深涛著，人民卫生出版社出版，2008年9月。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。
审校：唐瑞雨。
封面图来源于AI配图。
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