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1 辨病：CRF病因复杂，首重原发病诊断
聂莉芳教授认为CRF是CKD发展的结局，每种CKD病因不同，疾病的临床表现、发展速度及预后存在较大差异，首先要明确疾病的现代医学原发病诊断，这对中医药治疗颇为重要。在此基础上，根据不同原发病特点加用针对性治疗，如过敏性紫癜性肾炎需查找过敏原，生活中减少接触或食用过敏物，中医治疗注重扶正祛风解毒；IgA肾病有反复扁桃体感染、化脓的患者，建议切除扁桃体，中医治疗注重清热解毒利咽；糖尿病肾病首先要控制血糖、血压，中医治疗注重滋阴液泻胃火等。
2 辨期：重分期，但不拘泥于分期
聂莉芳教授将关格分为虚损期、关格期，分期要点为患者是否有上格下关症状，即恶心呕吐和二便不通。虚损期以虚损症状为主，以CKD 3～4期居多，症见乏力、心悸气短、头晕目眩、腰膝酸软、纳呆畏寒等，病机特点以正气虚衰为主；关格期以CKD 5期居多，症见恶心呕吐、小便量少、胸闷喘憋不能平卧、大便不通等，病机特点以邪实为主，且病势急骤多变。
虚损期及关格期的分期并不完全对应CKD的分期及血肌酐具体数值，分期的目的主要是明确标本缓急，抓主症，尽快控制病情，甚至逆转肾功能的进展。在肾脏病的发病过程中分期也不是固定的，关格期和虚损期可相互转化。在治疗过程中，既要看指标，更要关注患者整体情况。对于透析的时机，聂教授重点关注以下四个症状：尿量、饮食、体温、体位。如果患者出现尿少或无尿、重度水肿，表明可能存在急性肾脏损伤；恶心呕吐，甚至不进食时频繁干呕，说明患者有明显的尿毒症症状；发热，CRF后期常因感染诱发肺水肿、心力衰竭等，导致病情快速进展；患者睡眠体位可以反映心肺功能、胸腔积液等情况。当出现以上情况时，应尽快对症处理。
3 辨证：紧抓气阴两虚核心证候，灵活化裁参芪地黄汤
辨证论治是中医诊治的核心，体现了中医治疗注重整体、分清动态、强调个体化的诊疗特点。CRF主要有脾肾阳虚、气阴两虚、肝肾阴虚、阴阳两虚、寒湿中阻、湿热中阻等证型，聂莉芳教授治疗虚损期重在脾肾气阴双补，治疗关格期注重调理脾胃。
CRF病程迁延，聂莉芳教授在临床研究中发现其证候呈动态演变，而气阴两虚证通常贯穿整个病程，是其病机关键。气阴两虚证根据其脏腑定位分为心肾气阴两虚、肺肾气阴两虚、脾肾气阴两虚、肝肾气阴两虚等；根据虚损程度分为气阴两虚偏于气虚、气阴两虚偏于阴虚、气阴两虚并重。根据不同脏腑及气阴亏虚偏重程度，聂教授治疗各有侧重，并拟定了加味参芪地黄汤等系列经验方。参芪地黄汤出自《杂病源流犀烛》，原方组成为人参、黄芪、熟地黄、山药、山萸肉、牡丹皮、茯苓、生姜、大枣，聂教授在此基础上加减化裁。①药物组成调整。人参偏热且价格偏贵，常以党参易人参。黄芪，多用生品，轻者10～15g，重者20～30g，反对大剂量使用：一是中医处方应重视配伍的整体效应，单味药的作用不应被夸大；二是因为黄芪量大壅中，“其性味俱浮，纯于气分，故中满气滞者，当酌用之”；三是现代人偏热有火者居多，黄芪性温，大量使用犹如抱薪救火；因熟地黄滋腻，故以生地黄易熟地黄，且生地黄有养阴生津、清热凉血之功。②根据气阴亏虚偏重调整：偏于气虚者，选用党参、炙黄芪，气虚明显者选用人参；偏于阴虚者，选用太子参及生黄芪，但用量不宜大，生地黄可酌情加量，并加入麦冬；气虚阴虚均较重者配西洋参，用法为单煎。③根据脏腑定位差异调整：心肾气阴两虚者，用参芪地黄汤合生脉饮为参芪麦味地黄汤，加入麦冬养心阴、除烦生津，五味子益气生津、补肾宁心；心肺气阴两虚者，偏于虚证者合玉屏风散，白术易山药，加用防风固表，加强扶正祛邪之力，偏于阴虚有热者加入黄芩、知母清热泻火；脾肾气阴两虚者，以白术易山药，加用鸡内金健胃消食、涩精止遗，薏苡仁、莲子健脾；肝肾气阴两虚者，偏于肝肾阴血亏虚、肝失疏泄者，加用当归补血养肝，白芍养血敛阴、平抑肝阳，为参芪归芍地黄汤，偏于肝肾不足、肝风内动者加用天麻平抑肝阳，菊花平肝、清热，为参芪麻菊地黄汤。
4 辨症：病情复杂多变，重点关注纳、眠、便
CRF病因较多，病程较长，病情复杂，患者就诊时倾诉的症状较多，聂莉芳教授认为饮食、睡眠和大小便是关乎生活质量，影响疾病预后的关键因素，因此，在治疗过程中将纳、眠、便作为重点关注的症状，并及时调理。
4.1 调理脾胃，保持良好的食欲
对于CRF患者而言，既要保持良好食欲，又要合理控制饮食。CRF患者症见食欲不振，恶心，甚者呕吐，口臭口苦，乏力，大便秘结或黏滞，舌红苔黄腻，脉滑者，证属湿热内蕴，治以清热利湿、健脾和胃为法，方用黄连温胆汤、苏叶黄连汤加减。此时黄连用量宜小，3～6g即可，加佩兰芳化湿浊、鸡内金消食导滞、紫苏梗行气宽中止呕，煎药时加入生姜，浓煎后频频呷服。症见脘腹胀满，嗳气纳呆，大便溏，舌淡苔白，证属脾胃气虚，治以益气化痰、行气宽中为法，方用香砂六君子汤加减。
CRF患者症见食欲亢进、多食易饥、口干、大便干、小便黄、舌红苔黄腻、脉滑数者，多为胃火亢盛，即使进入CKD5期，仍食欲旺盛，嗜食肥甘厚味。此类以代谢性疾病引起的肾脏病多见，如痛风性肾病、糖尿病肾病、肥胖相关性肾病等，治疗常用黄连温胆汤清泻胃火，且黄连用量10～20g，并加生石膏加强清胃火之功，同时加大生地黄用量取其养阴滋腻、凉血清热之性，遏制患者食欲。
4.2 滋阴化痰泻火，改善睡眠
CRF患者易出现失眠，聂莉芳教授认为失眠与“阳不入阴”有关，阳主动、阴主静，阳在外、阴在内，夜晚阳气渐归于里，与阴相和，人进入睡眠状态，如阳不入阴，人处于兴奋状态则不易入睡。失眠的主要病机为阴虚不能潜阳，火旺不能入阴，气郁、血瘀或痰浊阻滞；治法有滋阴潜阳、清热泻火、疏通郁滞。阴虚阳亢证治以滋阴潜阳，常用麻菊地黄汤加减，以六味地黄汤加天麻、菊花、白芍、煅龙骨、煅牡蛎、酸枣仁、五味子等，聂教授喜用天麻潜阳息风、镇静安神，一般用量12～30g；火热亢盛者，根据不同之火选方，如治胃火用黄连温胆汤，治肝火用龙胆泻肝汤，治心火用黄连阿胶汤；气郁或血瘀或痰浊阻滞之失眠，常用丹栀逍遥散、黄连温胆汤、血府逐瘀汤等加减。
4.3 甘淡苦寒合用，通利小便
尿少、水肿是CRF常见症状，严重者可诱发心力衰竭、肺水肿、呼吸衰竭等危急重症，故应重视CRF患者小便的通与利。“通”即通畅三焦，“利”即利水消肿。聂莉芳教授强调“淡以通阳”，以“甘淡渗湿利水”。“淡以通阳”法出自叶天士的《外感温热篇》。湿性重浊黏腻，阻滞气机，阳气被郁，又津液与气相互资生、相互为用，宜用祛湿通阳之法，湿去则阳气自通，故以利小便而通阳。CRF常见湿热蕴结致小便不通，或湿热内蕴伴有形寒肢冷者，往往是阳气被湿热郁阻不能通达所致，常用的通阳药如桂枝之类，不免辛温助热，且此类患者为阳郁而非阳虚，故聂教授常选用淡渗利湿之品以利小便，如茯苓、茯苓皮、猪苓、通草、薏苡仁、滑石、淡竹叶、冬瓜皮、泽泻之类渗利小便，湿去热孤，阳气自通。在利水过程中，聂教授认为应同时兼顾气血水，尤喜应用当归芍药散：常用当归尾15～20g，赤芍、白芍同用，活血同时兼以养阴柔肝；加泽兰20g、益母草15～20g以增强活血利水之功，如血瘀较重加桃仁、红花，如水肿明显加冬瓜皮、车前子。
CRF合并糖尿病、肾结石、多囊肾患者易出现尿路感染，对于急性期感染严重者应用抗生素效果较好，对于慢性感染、反复感染，长期应用抗生素存在不良反应与耐药问题，积极运用中医药进行治疗不仅可以减轻或消除患者症状，长期调治也无毒副作用。尿路感染最常见的中医证型为下焦湿热，聂莉芳教授自拟加味导赤散加减治疗。加味导赤散组成为生地黄、通草、车前草、淡竹叶、生甘草、柴胡、黄芩、白芍、川牛膝、怀牛膝等，合用了导赤散、小柴胡汤及芍药甘草汤的思路，加减应用可治诸淋。导赤散主治心经与小肠有热，导心经之热下行，给邪热以出路，在原方基础上加用川牛膝引药下行，主“通”之力，联合怀牛膝补肾之功，减轻患者腰痛症状；合柴胡、黄芩，能泻肝胆之火，反复尿路感染患者多有焦虑情绪或脾气急躁，柴胡疏肝改善患者情绪，且现代研究显示柴胡有退热、抗感染之效，黄芩有抑制大肠杆菌、绿脓杆菌的作用；合用芍药甘草汤，取白芍缓急止痛之效，减轻小便、小腹、腰部疼痛症状；加用车前草、蒲公英，以清热通淋。热淋的常规疗法中苦寒之品居多，加味导赤散以甘寒为主，药性平和无伤阴碍胃之弊，效果更佳，不良反应更小。如患者阴虚明显，合用滋肾通关之类，加用肉桂、知母、黄柏；如大便秘结，加用熟大黄、火麻仁；若以乏力神疲等症状为主，与参芪地黄汤合用。
4.4 通腑泄浊，以爽为度，促进肠道排毒
正常人约25%的代谢产物从肠道排泄，CRF患者肾脏排泄毒素的能力下降，更多的代谢产物从肠道排泄。同时，CRF患者肠道菌群的变化会使肠道产生更多毒素，因此，保持大便通畅对维持肾功能的稳定非常重要。中医通腑泄浊法可以促进肠道排出毒素，使肠胃积滞、浊邪排出体外。调畅大便，不止强调大便次数，更要重视便后爽快与否。
如肠胃实热致大便秘结者，加用生大黄6～15g，后下；如年老、脾胃虚弱致大便偏干者，加用熟大黄6～20g，与其他药同煎；如年老、正气亏虚致大便无力者，加用火麻仁、柏子仁。另外可配合中药灌肠加强肠道排毒，方用生大黄20g、木香10g、蒲公英15g、煅牡蛎30g，水煎液200～300mL，日1次，每次20min，以每日排便2～3次为宜。然使用通腑泄浊法或灌肠法治疗时，切忌不可一味强调通便泄浊，以防泻下太过，耗伤正气，建议每日排便1～3次为宜。而大便稀、大便不成型、食后即便者，多属脾虚运化失司，治疗当健脾化湿为主，方用参苓白术散加减。
5 及时处理并发症，提高生活质量
即使患者已行规律肾脏替代治疗，但透析并不能解决全部问题，此类患者常伴有多种并发症，如皮肤瘙痒、不宁腿综合征、低血压等，困扰及影响患者生活，使用中医药治疗安全有效，可明显减轻患者症状，提高生活质量。
5.1 皮肤瘙痒
皮肤瘙痒严重影响睡眠，使透析患者饱受折磨，部分患者还因为内瘘处皮肤瘙痒而抓挠导致内瘘感染，影响正常透析。诸多医家从实邪探讨病机，聂莉芳教授认为此类患者为本虚标实之证，气血亏虚、脾肾不足为本，浊毒内蕴、湿瘀互结为标，在健脾补肾、祛风解毒、化瘀祛湿基础上，常运用中药外洗治疗此类皮肤瘙痒症，治以活血养血、祛风解毒为法，方用当归15g、红花10g、白鲜皮30g、苦参30g、黄柏30g，煎成药液放凉后擦拭皮肤瘙痒处，每日1～2次，瘙痒明显处外敷10min。其中当归补血活血、调经止痛；红花活血通经、散瘀止痛；白鲜皮清热燥湿、祛风解毒；苦参清热燥湿、祛风杀虫、止痒生肌；黄柏清热燥湿、解毒疗疮。全方共奏清热燥湿、活血养血、祛风止痒之功。
5.2 不宁腿综合征
主要表现为难以抑制活动肢体的内在冲动，以下肢常见，也可累及上肢，伴有难以言表的不适感，如虫爬样、针刺样、瘙痒等，多于休息或夜间睡眠时出现或加重。现代医家认为本病病机为气血亏虚、筋脉失养与气滞血瘀、筋脉痹阻，前者治以益气补血，后者治以理气活血，均加用疏筋止痛、宁心安神之品。气血亏虚、筋脉失养者，聂莉芳教授应用黄芪四物汤合白芍甘草汤加减；气滞血瘀、筋脉痹阻者，方用参芪当归芍药散合白芍甘草汤加减；偏热者加忍冬藤清热解毒通络，络石藤凉血祛风通络；偏寒者加入补骨脂滋补肝肾，通络止痛；血瘀重者加用桃仁、红花活血化瘀。
5.3 低血压
透析中低血压是血液透析常见的急性并发症，低血压不仅导致机体重要器官损害，诱发心脑血管事件，增加病死率，还影响透析治疗。聂莉芳教授认为关格日久，正气耗损，脾肾功能减弱，水湿浊毒积聚，影响气血运行，且在血液透析过程中随着部分浊毒排出，阳气外泄、血液亏损，加重气血亏损。治疗透析患者低血压时，聂教授喜用补中益气汤合生脉饮加减，治以补中益气、升举阳气为法，黄芪一般用量20～30g，柴胡用量3～6g，血虚重者加当归、龙眼肉，畏寒明显者加肉桂，痰湿重者加半夏，口干喜饮者加黄连、生石膏。
5.4 营养不良
不论血液透析还是腹膜透析，均是一个长期的过程，营养不良是其中主要并发症之一。聂莉芳教授认为肾衰后正气亏虚，精微流失，进一步加重脾肾亏损，脾虚无力运化则水湿浊毒壅滞中焦，故治疗以健脾化湿为主，方用参苓白术散加减，原方基础上加用黄精健脾益肾养阴，淫羊藿补肾阳、强筋骨。
6 验案举隅
患者钱某，男，37岁，2023年4月17日初诊。主诉：血肌酐升高2年。既往冠心病、高血压病史，曾使用雷公藤制剂。就诊时血肌酐202μmol/L，血清白蛋白45g/L，血尿酸337mmol/L，甘油三酯2.97mmol/L；24h尿蛋白定量0.354g；血红蛋白172g/L。症见怕热，咽痒，扁桃体Ⅰ度肿大，多汗，头晕，口干，尿痛。舌质淡暗苔黄腻，脉滑。中医辨证：关格（虚损期），证属气阴两虚。治以益气养阴为法，予生脉饮合参芪地黄汤加减。处方：太子参12g，麦冬10g，五味子10g，生黄芪10g，生地黄15g，山萸肉10g，牡丹皮6g，金银花20g，野菊花5g，天麻20g，车前草15g，蒲公英15g，石韦15g，金钱草15g，丹参20g，荷叶10g。日1剂，水煎服，嘱患者清淡饮食。
2023年6月15日二诊，咽痒及尿痛缓解，仍多汗，血肌酐165μmol/L，24h尿蛋白定量0.330g。前方去野菊花、蒲公英，加白芍15g。
2023年8月10日三诊，血肌酐150μmol/L，24h尿蛋白0.240g。患者大便偏稀，乏力，更方为参苓白术散加减：太子参20g，茯苓20g，陈皮10g，炒白术20g，白扁豆15g，陈皮10g，山药15g，莲子12g，砂仁10g，桑螵蛸10g，生黄芪20g。
2023年10月9日四诊，血肌酐140μmol/L，血尿酸500μmol/L，甘油三酯3.2mmol/L，尿蛋白（–）。大便成形，日一行，自觉畏寒，偶有关节不适。前方基础上加巴戟天15g、益智仁12g、荷叶12g、山楂10g、威灵仙15g。
服药期间患者发生新型冠状病毒感染，就诊时热退，主要不适为咳嗽少痰，咽部不适，乏力，口干，纳少，舌质红苔薄白。更方为生脉饮合桑菊饮加减：太子参12g，麦冬10g，五味子5g，桑叶12g，菊花12g，连翘12g，苦杏仁10g，薄荷10g，芦根15g，瓜蒌皮15g，金银花20g，当归12g，青黛10g，黄连5g，生石膏30g，浙贝母15g，枇杷叶10g。症状改善后，继续服用生脉饮合参芪地黄汤加减。
患者服药1年，随访至今，尿蛋白持续阴性，血肌酐逐渐下降，至2024年7月13日，患者血肌酐103μmol/L。
按：根据患者症状及检查结果，诊断为关格（虚损期），辨证为气阴两虚，方用生脉饮合参芪地黄汤加减。患者扁桃体肿大且怕热，加用金银花、野菊花、蒲公英清热解毒利咽；头晕，加入天麻改善症状；小便不适，加用车前草、石韦清热通淋；荷叶利湿通络，现代研究显示其可降血脂；患者既往冠心病史，舌质暗，加用丹参活血化瘀。二诊时血肌酐略有下降，咽部及小便不适改善，去野菊花、蒲公英；多汗明显，加入白芍敛阴止汗。三诊时血肌酐持续下降，但主要表现为大便稀，更方为参苓白术散加减。四诊时大便成形，日一行，畏寒，加入巴戟天温阳，益智仁健脾止泻固精；结合患者血脂高，加用荷叶、山楂；患者血尿酸高，偶有关节不适，加入威灵仙祛风除湿。就诊过程中，患者感染新型冠状病毒，出现干咳、咽部不适等症状，急则治其标，更方为桑菊饮加减，及时减轻感染对血肌酐造成的影响，待上呼吸道感染控制稳定后，根据辨证属气阴两虚，回归参芪地黄汤加减。随诊数月，患者尿蛋白转阴，血肌酐平稳下降，症状好转，病情稳定。
7 结束语
CRF病程缠绵、病情复杂，中医诊治具有整体性、动态性、个体化的特点，不仅可改善症状，还可提高生活质量，延缓疾病进程。聂莉芳教授在治疗过程中采用辨病、辨病期、辨证、辨症相结合的治疗模式，不同分期治疗重心不同，虚损期是治疗的关键时期。治疗过程中注重守方，不频繁更方，同时注重标本缓急，及时调整方案。不仅治“已病”，更强调对于CRF患者要有“治未病”的意识，并根据不同疾病及患者证候或体质特点加用特定小方。平素易感冒、自汗、畏风者合用玉屏风散益气固表；对于IgA肾病或平素易出现咽喉部不适症状者，加入金银花、野菊花、蒲公英等清热解毒利咽；平素易过敏者，合用过敏煎祛风解毒截断诱因；平素食欲旺盛者，加入黄连、竹茹、生石膏清胃火抑制食欲；使用激素后患者易出现热毒之象，合用五味消毒饮清热解毒。
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