尊敬的冯老和各位专家，大家下午好。
今天下午汇报的题目是小青龙汤方证的临床抓手。之所以用这个题目呢，原因有两点，第一点是因为我在呼吸科，呼吸科小青龙汤的应用指征相对较广。第二个原因是，现在是2026年，我最早认识冯老是在2006年，当时炎热的夏季，冯老在北海边课堂上讲课，我和陶有强一起听课，夏天特别热，我们骑自行车跑到那边听课，印象很深。屋子里面还没有空调，听着窗外的蝉叫声，昏昏欲睡。突然听到老师讲了一句话，夏天小青龙汤方证的患者挺多，一句话瞬间让我不困了，然后开始认真听课。
今天讲这个题目有两点，一个是汇报一下跟冯老学习之后在临床当中的一种心得。第二个是以此纪念跟老师学习已经整整20年了。
我们先讨论小青龙方证，虽然只有20分钟的时间，具体阐述可能无法展示，但是我们要始终强调，听这个题目并不是让你学习一个方，而是让你从小青龙汤方证里面学习到背后的一种临床思维。例如，今天早上我们在科室晨读给规培学生讲课，大家在临床跟诊老师抄方时抄的是什么？
如果给你个机会穿越到汉代，跟张仲景老先生抄半天方，你最想学什么？
现在的中医内科学，有人认为中医内科学教材不好，实际上如果你认真学习，同样能学到很多知识。中医内科学对呼吸系统进行划分，按照疾病划分可以分为咳嗽、哮证、喘证、肺胀、肺痿、肺痈、肺痨等疾病。你说小青龙汤治什么？小青龙汤既可以治疗咳嗽、哮证，也可以治疗喘证、肺胀、肺痈，还可以治疗其他疾病。中医看的不是哪一个症状，也不治哪一个病，而是看到一组症状背后的证，我们叫做有是证用是方，方证相应。
这个证也可以表现在脉上面。正如陈建国主任刚才所说，方证相应，脉证相应，本身就是一体化的。以咳嗽为例，咳嗽分为外感、内伤咳嗽，外感咳嗽又分为风寒、风热和燥邪伤肺等，教材中提供了一组症状，根据这些症状，我们能否找到背后的病位、病性？根据病位和病性，我们是否可以顺利开出方？相反，给你一张方，我们是否可以根据这张方反推出患者的病位和病性，找到患者当前的症状群？在临床中，我们不是非得“上场打仗”，平常多模拟实战，我们的思路就会打开。
我们经常举例说，麻黄附子甘草汤：麻黄这个药是扶正还是祛邪的？麻黄是祛邪的药物，麻黄祛的邪气在哪里？邪气在表、在里？还是半表半里？麻黄解决的是表证，说明邪气在表，既然邪气在表，患者应该会有什么症状表现？我们能不能从脑海中推导出来？典型的麻黄汤证，发热恶寒、身疼痛不汗出、脉浮紧。虽然只用一个麻黄，但仍然是表证，患者可不可以有发热，恶寒？有鼻塞、流涕、打喷嚏？或者身体疼痛、汗出较少，甚至脉象浮？见到上述症状，我们就认为邪气在表，麻黄就有使用的可能。
再讲附子，附子是扶正的还是祛邪的？扶正的，具体而言是气虚、血虚、阴虚还是阳虚？阳虚，那么阳虚的患者有哪些症状表现？平常是不是怕冷的？手脚冰凉、口淡、舌淡脉弱的，容易拉肚子，是个“林黛玉”，可能还有月经量少、痛经、小腹凉等，见到上述症状说明阳虚，就有使用附子的可能。
麻黄附子和甘草汤方证适用于什么样的人群？平素阳虚患者外感了，既有麻黄的适应指征，又有附子的适应指征，二者交叉，就是麻黄附子甘草汤的指征。
我们平时训练，见到一个方，有一方必有一个证，方证是相应的。因此在临床中，我们找到患者四诊，找到病位病性，我们能开出一张方，反过来根据一张方能推出这张方的病位病性。我们在脑海中就知道患者的症状表现，平常大家通过正向或逆向的不断反推，就可以提高临床思维。
我们在学习时并非仅学习某个方、某个药或者某个病的经验，而是通过这些方药找到背后学习的思路和逻辑过程。
对于呼吸科而言，最主要的症状表现是咳痰喘。如果从脏腑病位来看，病位在肺，但是在肺只是表面现象。“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”我们学习经方，在六经辨证看来咳嗽背后的病位在哪里？
中医的理论体系较多，包括六经辨证、八纲辨证、卫气营血辨证和脏腑辨证。如果听过我的课，那么就知道八纲辨证病位有几个？两个，非表即里，六经辨证的病位是表里半，卫气营血辨证是4个病位，脏腑辨证病位中有5个，分类方法不同，背后的病性却大致相同，都是讲寒热或者虚实。
对一个患者，从不同角度进行分类，你就得出不同的辨证体系。体系不同，证就不同，开出的方药就不同，这就是流派背后的道理。学习中医必须站在高处，套用一句现在比较时髦的话，你站在高处，用上帝的视角才能看清楚背后的逻辑脉络，否则永远无法突破。
要成为大医和名医，你需要清楚，中医认为人是怎么生病的，以及中医是如何给人治病的，而不是总是纠结于某一方、某一药、某一病的治疗。所以希望大家“站得高才能望得远”，这样成就会更大。
从六经角度来看，咳嗽、咳痰喘，背后的病位：表证可不可以咳嗽？半表半里证可不可以咳嗽？里证同样可以咳嗽，阴证、阳证都可以咳嗽。咳嗽如何六经辨证论治？想明白背后的道理，只要你会六经辨证，同样可以治疗咳嗽，也可以治疗今年6月份我们全国经方会的消化系统疾病。
“漫言变化千般状，不外阴阳表里间”，这句话大家都耳熟能详。世间疾病千变万化，不外乎不是表就是里，不是阴就是阳，我们将其修改为“漫言变化千般状，不外阴阳表里半”。世间疾病定位离不开表里半，病性离不开阴阳。只要你会辨阴阳、会辨表里半，会治阴阳，会治表里半，我们就可以说世间疾病你都会治疗了。大家想是不是这个道理？
你在明白这个道理之后，经方六经辨证难还是不难？如果不难，为什么你还不会？究竟难还是不难？
我经常鼓励大家，学不好中医不是因为我们不够努力、也不是我们不够聪明，而是因为我们没有找到一个合适的方法。
在临床中，我们经常说痰饮水湿，大家都在讲痰饮水湿。但是我们脑海中有没有清晰的痰饮水湿诊断标准呢？西医之所以发展较好，是因为其标准化制作得非常好。任何疾病都有明确的指南，无论是三甲医院还是小诊所，按照指南都能够诊断出来，那么治疗就不成问题。
但是中医“察色按脉，先别阴阳”，大家都知道阴阳辨证非常重要，然而请问脑海中是否有阴证阳证的诊断标准？你说的阴证和阳证，和他说的阴证和阳证不是同一回事，你说的六经与他说的六经也不是一回事，都不在同一频道上，怎么去交流和推广呢？所以，发展中医的第一件事情，要对关键诊断进行标准化。
以痰饮水湿为例，大家都说痰饮水湿，请问你如何诊断出痰饮水湿？体内有痰饮水湿，会导致我们身上出现各种各样的变化。如果从上往下捋，有什么症状？“心下有痰饮，其人起则头眩”。在头部，痰饮水湿证症的患者容易出现头晕目眩，反过来头晕目眩的患者一定是痰饮水湿吗？要注意不一定，痰饮水湿的患者如果在脑袋上可以起则头眩：耳鸣耳聋，头晕目胀，那么往下，眼睛：流泪多，鼻子：鼻涕较多，嗓子可能是痰多或者咽部有异物感。口腔里的舌头应该是胖大的齿痕的。如果在胸部，是不是会郁阻气机？那这个人是不是会胸闷、会喘？水饮凌心则悸，射肺则咳，咳痰喘是不是都有了？心脏方面是不是心慌心悸，甚至心痹？胃，水饮入胃，其人呕吐。是不是还会胃胀？腹部，是不是可以腹胀、大便溏、可以小便频、四肢可以水肿，女性的月经、是不是白带多。
当你清楚地了解痰饮水湿在患者身上有哪些常见的症状表现后，你会立刻意识到这是痰饮水湿证。如果你诊断出他是痰饮水湿证，99.9%的人都会知道化痰饮水湿。问题是为什么你没有化痰水湿，还是因为你没有诊断出来。
中医讲的辨证论治的意思是只有先辨证，证辨出来，才能根据证来确定下一步的治疗。看如果一个患者花10分钟，7分钟的时间在辨证上，只有辨证准确才能决定下一步的方药是否正确。如果证错误，你的方绝对是错误的，因此我们需要知道精力放在哪里。
痰饮水湿的症状表现很多，其中最关键的症状，望闻问切有主观和客观，患者说的症状有时不靠谱，所以客观信息的舌和脉相对更重要，在痰饮水湿方面舌诊相对更重要。温病重舌的原因是，在痰饮水湿方面脉的变化相对较大，脉无定体，薛生白说的脉无定体。他们更多依靠舌诊。
痰饮水湿舌头最典型的：舌苔是腻的、润的。总之，舌头上的水分是多的，舌头是胖大的是齿痕的，这时再想，痰饮水湿的邪气是阴邪还是阳邪？阴邪。如同夏天虽然很热，但是下雨天天气是凉的，水多了可以灭火。反过来，火少的地方才更容易形成水饮，这就是我们所说的湿为阴邪，因此我们用药是偏温的。
张仲景说，“病痰饮者当以温药和之。”恰恰说明痰饮水湿患者内在的环境是偏寒的状态。你想他舌头是淡的还是红的？舌淡胖的。体内能产生痰液水湿，说明痰液水湿的内环境，身体排不出去，说明你的机能是沉衰的还是亢奋的？沉衰的。
患者属于阳证还是阴证？张飞容易形成痰饮水湿，还是林黛玉类型的患者容易形成痰饮水湿？
如果形成痰饮水湿，机能就会先沉衰。痰饮水湿形成又加重机能沉衰。我们的治疗原则是在温和补的基础上去化痰饮水湿。如果只化，不温、不补，那么水饮无法去除。大家都知道肺为贮痰之器痰，脾为生痰之源，告诉我们见痰休治痰，见痰化痰是最低级的，见痰之后要补脾、健脾才是高级的。告诉我们治病必求其本，所以痰饮水湿归为阴证和阳证？虽然不是百分百绝对说，但是至少说明阴证患者更容易见痰饮水湿。
小青龙汤大家非常熟悉，是一个外邪里饮，请问这里的饮是寒饮还是热饮？寒饮，小青龙汤证吐出的痰是咯吐大量清稀的泡沫痰，甚至落地成水的，甚至鼻涕像水龙头一样哗哗哗地流着清鼻涕。
当我们看到这样典型症状表现时，大家都知道这是寒饮。从脏腑角度来看，寒饮在肺。从六经角度来说，寒饮在表在里还是半表半里？你不能说寒饮在表，寒饮至少属于里饮，是在里的。里饮属于寒饮，寒饮则需要温化，在这个方子中，半夏、干姜、细辛、五味子4个药物一组合，整体温化，说明内环境里是寒证，阳气虚，你用苓甘五味姜辛夏就可以了，为什么还要加麻黄、桂枝、芍药？明显是麻黄汤，桂枝汤里边三个药，说明患者外感风寒了。
也就是说一个平常有寒饮在肺的患者，外感风寒了，形成了小青龙汤方证，治疗有表需要解表，这个表是偏轻还是偏重？小青龙汤的表证是轻的还是重的？重的，因为里面用到了麻黄和桂枝，表症重的症状表现，就是发热恶寒身疼痛，不汗出，脉浮紧，甚者鼻塞流涕打喷嚏，脉偏紧。
这里面寒饮内停要温化寒饮，用半夏、干姜、细辛和五味子。假如辨证非常准确，患者服完药后效果非常好，第二诊患者来了，医生，我吃完药后效果非常好，只能说明症状减轻了，大概率是先表证没有了，还是先水饮没有了？先表证没有了。
如果第二诊表证没有了，那么就不用解表了，我们始终强调“有是证用是方”有表解表，因此第二诊会去掉麻黄和桂枝，继续温化寒饮，用苓甘五味姜辛夏。经方很简单，去掉小青龙汤里的麻黄桂枝，就可以继续服用了。
门诊经常有人问我，马老师，何时效要更方，何时效不更方，你如何回答这个问题？我们不看症状。见到一个症状，要思考它背后的病位和病性。当你看到患者发热恶寒身疼痛时，要想到他的病位在哪里，在表，你见到一个人但欲寐脉微细，他的病性是阴证。
所以我们开的方要么是解决病位，要么是解决病性。比如说小青龙汤里的麻黄桂枝解决的是病位在表，半夏干姜细辛五味解决的是病性在里的寒饮。吃完药后，表证没有了，这个方还要解表吗？如果不解表，这张方就不适合了。因此我们说更方不更方，取决于患者病位和病性是否发生变化。如果症状减轻，但病位病性没变，方子可以不变，但是剂量可以调整。如果吃完药后，病位或病性只要有一个变化，那么这张方子就需要变化。
所以，更不更方看什么？看病位和病性。
举个例子，林黛玉上火了，林黛玉本身是阴证，平时手脚冰凉、月经量少、痛经、脉细弱、舌淡等症状。她上火了，长痘痘了，你说我们诊断为什么病？上热下寒厥阴病。你可能会给她开柴胡桂枝干姜汤，或者她口腔溃疡，你可以给她开半夏泻心汤，吃完药效果特别好，痘痘没了，我们还需要清热吗？如果她的上热症状消失，我们就将其继续归到太阴里虚寒。证变了，方就要变，第二诊去掉清热药，继续温阳补虚即可。
所以更不更方看病位或者病性有没有变化，大家发现病性很难发生变化。林黛玉很难发展成张飞。如果张飞不错治误治，你也很难将其治成林黛玉。因此临床中大概率是看病位是不是发生变化。小青龙汤的思路比较明确了，什么人容易得？第一诊你开小青龙汤后，患者吃完之后表证就消失了，第二诊我继续用苓甘五味姜辛夏，第三诊，如果患者也没有痰了，那么我们第三诊应该如何善后？如果患者没有痰饮，那么是否需要化痰饮？不需要了，继续补他的虚。
这张图非常典型，地上有一滩水，或者患者体内有痰饮水湿，看到的这些都是表面现象。地上这滩水说明这块地怎么了？里边有坑，先有水坑，才能聚上一滩水。把水饮化除之后，如何避免再次形成水饮？把坑填上。我们需要“补土”。所以第三诊继续温运脾气，肺为贮痰之器，脾为生痰之源，就结合起来了。六经方面不说脾，说的是太阴，继续治疗太阴，你用什么方？老师是有没有新方子？不需要，把里面化痰药物去掉，只剩下干姜甘草，补太阴虚寒。太阴虚寒补上来后，痰饮水湿就不再生成了。即使外感，仍然是小青龙汤证吗？也不会再形成小青龙汤证了。
这就是为什么呼吸科患者今年小青龙汤证已经治愈，明年他再来还是小青龙汤证，原因是他里面虚寒的痰饮水湿的基础宿根未解决。
今天讲完之后，大家需要明白，小青龙汤证的证是怎么来的？什么人容易得？体内是阳虚还是阳不虚的？体内阳虚的人慢慢形成痰饮水湿，形成痰液水湿之后寒饮在肺，再不小心着凉外感，就形成了小青龙汤证。
治疗上，第一步我们外邪里一起治疗，首先解决表证，第二步继续温化水饮，第三步善后，继续温阳补虚。
宋代许叔微说过，“伤寒治法先要明表里虚实，能明此四字，则仲景三百九十七法，可坐而定也。
到目前为止，我们都在研讨张仲景，很多人没有学会，真正的原因还是冯老所说，因为都在误读传统，我们现在沿着胡老冯老给我们指明的方向，跟随张仲景学习六经辨证，我们认为只要找到合适的方向，六经辨证就能够人人学得好。之所以六经辨证能够疗效好，是因为它的逻辑清晰，容易落地。“漫言变化千般状，不外阴阳表里半”。遇到问题时，你要多思考这个问题。再复杂的患者也离不开阴阳和表里半。
我经常说左眼辨阴阳，右眼辨表里半。请问大家，阴阳、表里半，你的脑海当中是否有清晰的诊断标准？如果没有，临床中应该如何诊断？构建六经辨证体系，能够事半功倍的学习经方。
我跟冯老学习已经20年了，我们始终吃水不忘挖井人，正是因为有胡老和冯老给我们指明了方向，我们才能够用八纲去解读六经，才能够让六经辨证如此简单，才能够让每个人都学好这个体系。
《经方临证红宝书》这本书是我多年来学习的一点体会，在此也供大家参考。六经辨证很简单，六经辨证最重要的核心基础是诊断还是治疗？诊断六经的本质是三个病位两个病性，3+2的5个诊断标准，大家是否牢牢掌握？如果没有，我们回去要补短板，把“坑”填上，否则你永远是个“阴证”。谢谢大家。
本篇文章来源于微信公众号: 胡希恕经方医学