临证遇到痰咸，往往首先会想到从肾论治。肾主水，其味咸，肾虚水泛，津液上溢，痰出而带咸味，这几乎是教科书式的思路。然而前段时间治疗的一位患者，却让人重新思考这个问题。
患者是位49岁的女性，咽痛咽干已经两周。每天早晨起床，喉咙里咯出的是黄痰，痰味发咸，口干口苦，浑身乏力，大便干结，两三天才解一次。查看咽喉，颜色发红，舌象淡红薄白苔，但舌根部苔偏厚，脉摸上去偏濡，沉取却有力。
这个病例的辨证关键，在脉象。
濡脉一般主湿，常见于脾虚不运或湿邪内阻。但她的脉沉取有力，这就排除了虚证的可能。濡，是因为痰湿内蕴；沉取有力，说明实邪在里。再结合口苦咽干、咽红痰黄、便干不通，整个证候指向的是少阳郁热、痰火互结。
既然不是肾虚，痰咸从何而来？
《内经》讲“金水相生”，肺属金，肾属水，肺为水之上源。当痰热壅滞在肺，日久不去，灼伤肺津，肺的肃降功能受损，就不能将津液正常下输于肾。肾液被迫上泛，混入痰中，于是出现了痰咸。这个咸，是标，是肺热下劫肾液的结果，不是肾虚的本证。所以治疗上不能补肾，补肾反而壅滞助邪。正如柯韵伯所说：“病在何经，即用何经之药”，当清肺泄热，拨转少阳枢机，肺气肃降正常，津液自能下行，痰咸便可不治而愈。
我给的方子是：北柴胡20克，黄芩10克，炒僵蚕9克，薄荷6克，鱼腥草30克，炒牛蒡子30克，桔梗10克，炒苦杏仁10克，木蝴蝶6克，生甘草6克。
这个方子从两方面入手：
一是调枢机。柴胡配黄芩，取小柴胡汤的意思，但去掉了小柴胡汤中的参、夏、姜、枣这些温补的药，专取透达郁热的作用。僵蚕配薄荷，是从杨栗山的升降散变化而来，僵蚕化痰散结，薄荷轻清宣透，一个往上散，一个往外透，把郁在少阳的火热慢慢散开。
二是降肺气、通腑气。重用鱼腥草、牛蒡子清肺利咽，各用30克，力量专宏。杏仁肃降肺气，配合牛蒡子润肠通便，肺与大肠相表里，肠道一通，肺热就有了出路。桔梗载药上行，甘草利咽和中，木蝴蝶专治喉痹，引诸药直达病所。
五剂药，免煎颗粒，分两次饭后冲服。后来患者因其他病来诊，说当时吃了药就好了，再没发作。
通过这则小医案可看出，遇到“痰咸”不要条件反射般地去补肾。张景岳讲：“治病之则，当知邪正。”当脉证俱实、毫无虚象的时候，哪怕症状再像某脏之病，也要守住辨证的底线。痰咸而去补肾，就是认错了方向；辨为郁热，顺势透达，平平常常几味药，反而收功迅速。所谓“舍症从脉”，有时舍掉的不是症，而是对某个症状的固有成见。
附原医案
马某，女，49岁。
诊疗号：0000426539。
2025年8月12日初诊。
咽痛咽干两周。晨起咯黄痰，痰味咸，口干口苦，周身乏力，大便干结，二三日一行。查咽部红，舌淡红，苔薄白，舌根部略厚，脉濡，沉取有力。
辨证：少阳郁热，痰火结咽，肺气不降。
治法：和解少阳，清化痰热，宣肺通腑。
处方：北柴胡20克，生甘草6克，木蝴蝶6克，鱼腥草30克，炒僵蚕9克，黄芩10克，炒苦杏仁10克，薄荷6克，桔梗10克，炒牛蒡子30克。5剂，免煎颗粒，分两次饭后冲服。
2026年7月6日患者因他病来诊，告知服药后咽痛咽干诸症悉除，病未再发。
作者：李宁
陕西名老中医韩世荣学术经验传承人
陕西成氏外科流派传承人
首届灞桥区名中医
两届金扁鹊中医百强奖获得者
本篇文章来源于微信公众号: 中医 李宁