—本文约2170字，预计阅读6分钟—
作者/王宪冉
本文转载自公众号“五味经方”
01丨顽固性水肿
主诉：双下肢水肿3月余。
现病史：2.27首诊，患者双下肢凹陷性水肿3月余，腿胀明显，口服利尿药无寸效，前医应用真武汤等温阳利水方剂无明显疗效，经介绍转求治于我。
刻下症：乏力明显，口干甚，睡眠差，怕冷，平时站立位工作。大便日数次，排不尽感。
舌象：舌质黯紫红，舌体胖大有齿痕，苔白厚腻。
脉象：脉寸虚，关尺沉细弦数。
患者画像：身高155cm，体重165斤，向心型肥胖，腹部硬大膨出，性格急，方脸，穿红色上衣。
诊断：水肿
辨病：燥病/痿病（心虚肺脾肾实）
02丨症候辨象
我是这么想的：
下肢水肿→水湿停聚，按病位应诊为“溢饮”，地上积水之象，为“滞、燥”，为肺实、肾实；
乏力、口干→肺虚，但本质为肺实，因为邪水聚，清阳不升，水气不化，不能上濡清窍，犹如冬天水冰地坼，高空氧气稀薄的干燥之象；
眠差、怕冷→心虚、木火虚，冬天太阳南移，地上能量不足之象；
大便日数次、便不尽→次数多似为腹泻，但排不尽，实为不通之象，便秘，为肺实，应通因通用，切莫拔本塞源；
舌黯紫红→管路不通，能量循序不畅之象；
舌体胖大齿痕、苔白厚腻→肺脾实，天空乌云密布、地上积水之象；
脉寸虚、关尺沉细弦数→木火虚、金水实；
身高体重→矮胖之象，老师之前讲过，矮胖之人最易得肾病，能量聚集在中下，为木火虚金水实之象；
腹部膨大硬满→脾实，腹部硬满为判断燥结程度的关键指标，硬满越重，燥结愈深；
性格急、方脸、穿红色上衣→木火虚兼木火实。
（以上关于“木火虚，金水实”等话术为“辅行诀五脏虚实辨证”的用语，初次接触的读者可先学习基础知识，参考文章：从零开始学习辅行诀系列）
综合以上特征，结合天地大象，可以为之画一个象，如下：
太阳被乌云遮挡，地面积水甚至结冰，土壤板结，树木失养，缺乏生机。
按谢老师提出的“辨象论治”之法，此治疗就是要恢复患者“春夏”的状态——让乌云消散，冰之将释，土壤松软，老树发芽。
因此，诊为“燥病、痿病——为气机壅滞，水饮内停，津液不布之象。
当“补不足损有余”，贵在“通”字。
治法：咸甘辛除燥。
处方：
玄明粉，酒大黄，葶苈子，黑丑，防己，秦艽，猪苓，炒白术，防风，干姜，黄芪，鸡血藤，丝瓜络，瓜蒌，生地，5付。
医嘱：11点前入睡，禁食生冷瓜果甜腻及奶制品，饭量减半，切勿饱胀，晚7点后不食，减少水摄入，以“不渴不喝”为原则。
二诊：3.6，下肢凹陷性水肿减轻，腿胀改善，乏力减轻，口干改善，睡眠仍差，大便日4次，排出少量黑便，便后周身舒适。舌淡黯，苔白，寸脉起，关尺郁大象稍减。上方减丝瓜络、黄芪，加木通、独活、生石膏，10付。
三诊：3.20。下肢水肿基本消失，体重下降4斤，腹部由硬大较前转软，腹围稍减。精力及睡眠明显改善，自觉怕冷向好。
舌体胖大改善，舌转红润，苔转薄白，脉关尺郁大之象进一步向好，脉渐柔和。
患者很满意，处方稍作加减进一步升阳健脾除燥治疗。
近日回访水肿无复发。
03丨选药象解
玄明粉、酒大黄→咸味，通胃肠大管路；
防己、秦艽、葶苈子→咸辛，泻逐肺肾浊水；
黑丑→咸味，治顽固性水肿要药；
猪苓→味甘淡，生于林间腐木，得清透之气，利水而不滞，色外黑内白，得“纯一”之象，入肺肾，专攻邪水而不伤正，寒热均可应用；
炒白术→甘苦兼咸，喜湿恶燥，御湿之品，培土制水，稳定后方；
黄芪、干姜→辛，补木火之气；
防风、独活→辛味，风药，应“涣卦”，取风生水起之意；
丝瓜络、鸡血藤→辛咸，取“藤、络”之意，通三焦水道之塞及血分之瘀；
木通→辛甘，中空通利之象，通表里气，引心气下行，兼入气分血分；
石膏→辛咸酸，得寒热阴阳之象，取“从治法”，可祛邪水，开郁结，打开空间，恢复津液濡养；
瓜蒌→甘苦咸，色金黄多汁，为秋实，应“兑卦”，静女之象，以柔克刚，通降濡养并行，可解胸腹郁结的同时补充正水；
生地→苦甘咸，补正水。
二诊：3.6，下肢凹陷性水肿减轻，腿胀改善，乏力减轻，口干改善，睡眠仍差，大便日4次，排出少量黑便，便后周身舒适。舌淡黯，苔白，寸脉起，关尺郁大象稍减。
04丨总结与体会
本案依老师提出的辨象论治之法，不着方证之象，将人体小天地之象合于天地大象之中，从纷繁的症候之中抓住疾病的本质，依辅行诀五行生克制化之理，结合药物五行法象，以简驭繁，所拟处方自能合乎于道，最终取得了满意的疗效。
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本篇文章来源于微信公众号: 中医书友会