从前初学中医时，背“十八反”、“十九畏”费了一些功夫，后来研习《伤寒》、《金匮》，发现不全是那么回事。比如附子（乌头）反半夏，而仲景有附子粳米汤立法，亦有赤丸之半夏乌头同用；而乌头又反瓜蒌，但栝蒌瞿麦丸又有附子与瓜蒌同用。
蒲辅周老中医曾亲身实验，发现海藻与甘草同用无毒，生葱也可以与蜂蜜同服。李可老中医以人参赤石脂同用健胃益气，则古人之十八反十九畏，有些诚然如记载中决然不可，有些则不尽然，甚至还能相反相激，发挥更大的功效。
我们今天谈到的方子就是附子与瓜蒌并用的栝蒌瞿麦丸。这个方子我原先用得不多，但近来使用之下，发现它立法精严，效果很好。
此方出《金匮·消渴小便不利淋病脉证并治》：
小便不利者，有水气，其人若渴，用栝蒌瞿麦丸主之。
即此方病人同时见消渴与小便不利，但因为病人“苦渴”，而不能消水，自然已经出现水气，即水肿。则其消渴之病，已经严重，如再进一步，变为上饮则吐，小便癃闭，就是关格了。
消渴，多因饮食肥甘厚味而成，其传变，从上传中，自中传下，类似今日之糖尿病。上消，即作渴不止；中消，则消谷善饥。
《兰室秘藏·消渴论》中说：
《阴阳别论》云：二阳结谓之消。《脉要精微论》云：瘅成，为消中。夫二阳者，阳明也，手阳明大肠主津，病消则目黄口干，是津不足也。足阳明胃主血，热则消谷善饥，血中伏火，乃血不足也。结者，津液不足，结而不润，皆燥热为病也。此因数食甘美而多肥，故其气上溢，转为消渴。
因此，首先是湿热内蕴，然后煎熬津液，在手经就渴，在足经就饥饿，如果传到下焦，就变成：
下消者，烦躁引饮，耳轮焦干，小便如膏。叔和云：焦烦水易亏，此肾消也。
传入下焦后，伤及根本，肾喜润勿燥，今燥化，肾不固摄，小便如膏。即今日所说之蛋白尿，水谷精微随小便流失，如进一步加重，肾的功能彻底废弛，就是大家熟知的糖尿病并发肾病，甚至肾衰了。
那么，无论怎么看，三消的根本原因都在湿、热、燥，所用的药也应该是寒凉药，但为何不尽如此呢：栝蒌瞿麦丸中，分明在使用附子。
这是因为，正气不断亏耗之下，邪气仍在，而阳气已经里虚，情况变得比最初时复杂许多。这在现代医学上，就是糖尿病并发肾炎之后的某个特殊证型。
类似的证型之下，即使明医如赵绍琴，也觉难以措手，他说：
糖尿病继发肾炎肾衰，治疗较为困难。因为糖尿病属气虚者多，肾炎肾衰则为郁热。补气则增热，清热恐伤气，故为两难。
我们来看看仲景的立法：
栝蒌根二两、茯苓、薯蓣各三两、附子一枚，炮、瞿麦一两
上五味，末之，炼蜜丸梧子大，饮服三丸，日三服。不知，增至七八丸，以小便利，腹中温为知。
显然，气虚经气不利，仲景使用的是附子。而郁热在内，则是栝楼和瞿麦。有水肿，脾气虚，风气寒热，用的是茯苓和薯蓣。
瞿麦，本经说：
味苦寒。主关格，诸癃结，小便不通，出刺，决痈肿，明目去翳，破胎堕子，下闭血。
也即处理下焦郁热在血分之病，就是赵绍琴所说的肾炎肾衰属于郁热。栝楼根二两，处理的是上焦残存的消渴。
瓜蒌，在本经中：
味苦寒。主消渴，身热，烦满，大热，补虚安中，续绝伤。
即栝楼为消渴的专药。
这样一来，栝蒌瞿麦丸的病机即：三消已成，久伤阳气，中气已虚，下焦水液代谢废弛，甚至有寒，而燥热邪气还没有解除，在上仍有消渴，在下焦郁热已经进入血分。
这和赵绍琴对糖尿病并发肾炎的认识和用药思路基本一致。
古代医家，如尤在泾，虽未明言其病名，但对其病机的解释，也与糖尿病如出一辙：
此下焦阳弱气冷，而气化不行之证，故以附子益阳气，茯苓、瞿麦行水气，观方后云，腹中温为知，可以推矣。其人若渴，则是水寒偏结于下，而燥火独聚于上。故更以薯蓣、瓜蒌根，除热生津液也，夫上浮之焰，非滋不熄，下积之阴，非暖不消，而寒润辛温，并行不悖，此方为良法。
同时，丹波元坚指出：
栝楼瞿麦丸治肾气丸证而嫌忌地黄者。
肾气丸而忌地黄者，也即肾炎并见下焦郁热、阳气虚损而不能填补的患者。赵绍琴素来对肾炎用地黄丸颇有微词，其有论云：
又如治疗慢性肾炎，不知从谁开始，专一补肾，用药不外六味、八味、左归、右归……思想中就是补下元、温命门，究竟这种方法能否解决肾脏的炎症？一般总认为久病数年，阳气必虚，又有浮肿不退，故用益气补中，填补下元。故重用参芪桂附，再则二仙汤等。绍琴每诊此证，脉多细小弦数，或细数有力，舌瘦唇红，苔干质绛，口干心烦，急躁夜寐不安，大便干结。明明阴伤热郁，何以舍脉而从补下元、温命火？
赵绍琴在治疗此类证时，多用地榆、丝瓜、槐花、丹参、白茅根来解除下焦郁热，即瞿麦之用，而在阳虚不甚时，只用荆芥炭、防风、苏叶等来行经，如气虚甚，则峻用黄芪，其立法思路，与仲景用附子相类。
我们来看一则糖尿病并发肾病的医案：
叶腾辉医案：王某，女，56岁，退休教师。1982年3月2日初诊患者原有糖尿病史。近10余日，病情增剧，口渴引饮，每日18L犹不能解其渴，小便频数而长，面色黄淡而晦，纳谷不香，心悸，心中有冷感，脚软无力，舌质胖嫩淡红而润，脉象沉弱，此肾气虚，不能蒸腾津液以上承，膀胱气化功能失约。
乃思《金匮要略》“男子消渴小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”。即以肾气丸法，服药20余剂，疗效甚微。细辨其证，乃属肾气虚，脾气弱，不能蒸津化气之上燥下寒证，与肾气丸证略有差异，遂改以瓜蒌瞿麦丸，补肾之虚，温养其阳，以恢复蒸津化气，滋上温下之功。
处方:附片20g(先熬1h) 茯苓12g 怀山药30g 瓜蒌根30g 肉桂6g 益智仁12g 桑螵蛸15g
水煎汤饮，每日服3~6次。连服10剂后，病情大减，上方去桑螵蛸加淫羊藿15g，继服20剂，诸症悉平。
此证下焦未见郁热，因此去瞿麦而用收涩药涩小便以取效，如郁热多，则增加的药想必则是凉血透热。仲景立法，面面俱到，其中法理参透以后，照其本意增损，用处甚广。
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本篇文章来源于微信公众号: 经方实战案例