第22节 水肿（一）
【概述】
水肿是体内水液潴留引起头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿的疾病。中医学认为水肿多与肺、脾、肾三脏功能失调、三焦水道不利有关。
中医学对水肿的论述，早在《内经》中就有论述。《素问·阴阳别论篇》中说：“三阴结谓之水。”《灵枢·水胀》中又说：“水始起也，日窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。”在《素问·汤液醪醴论篇》中，对水肿的治疗也有论述，“平治于权衡，去菀陈莝，微动四极，温衣，缪刺其处，以复其形。开鬼门，洁净府，精以时服，五阳已布，疏涤五藏，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平。“自《内经》以后，汉代张仲景在《金匮要略·水气病脉证并治》中把水肿分为风水、皮水、正水、石水、里水、黄汗、心水、肝水、肺水、脾水、肾水等。并论述了其临床表现和治疗，丰富和发展了《内经》的治疗思想，提出：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”并拟定了越婢汤、越婢加术汤、防己黄芪汤、防己茯苓汤、甘草麻黄汤、麻黄附子汤等治疗水肿的有效方剂。《丹溪心法·水肿》把水肿分为阴水和阳水两大类，认为“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水”；“若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，此属阴水”。其后医家对水肿的论述也不乏独到之处。如明·李梃《医学入门》对水肿的病因论述较为全面；张景岳对水肿的治疗强调补益脾肾；清·李用粹《证治汇补·水肿》认为，调中健脾，脾气自能升降运行，则水湿自除，是治水肿之大法。
【病因病机】
人体水液的运行，有赖于脏腑气化，肺气的通调，脾气的转输，肾气的开阖，从而使三焦能够发挥决渎的作用。反之，肺、脾、肾三脏功能障碍，三焦决渎无权，膀胱气化不利，即可发生水肿。
1.风水侵袭，肺气不宣
风邪外袭，肺卫不调，肺之宣肃功能不畅，则水道不利，以致风水相接，泛滥于肌肤，发为水肿。风为百病之长，或夹寒，或夹热，或风湿相聚，则其临床表现又有不同。
2.湿热内蕴，肺牌不调
湿热内蕴，肺脾之气受阻，通调转输功能受阻，水液代谢障碍，水湿内聚，或因风邪外袭，水湿热泛溢于肌肤，而发为水肿。
3.脾虚水泛
素体虚弱，或久病脾气不足，以致运化转输功能障碍，水湿内聚不化，或因脾气不足，中阳不振；或阳虚及阴，脾阴不足，均可导致气化不调，水道不利，而发为水肿。
4.肾虚水肿
久病不愈，或素体不足，房劳过度，肾气内伤；或阳气不足，或阴精内耗，以致气化无力，开阖失常，水蓄于内，泛溢于肌肤，形成水肿。
水肿的病因病机是多方面的，且也较复杂，但总以肺、脾、肾为中心，正如《景岳全书·肿胀》中所说的：“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。“
【辨证】
水肿以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿为临床特征，严重者还可伴有胸水和腹水等，临床辨证应弄清病变性质，内伤外感，脏腑病位，但总以脉、舌、色、症为依据。
1.辨阴水和阳水
水肿若见烦渴身热，小便赤涩，大便干结，皮肤润泽光亮，舌红，苔白或黄，脉沉而有力或滑或数，证属表、属实，多因风水侵袭，水湿浸渍，湿热蕴结所致，为阳水。水肿若以腰以下为甚，按之凹陷不起，不烦褐，小便少，大便溏，面色萎黄不泽，舌淡，苔白滑，脉沉细弱，观其属里、属虚或属表、属实，以阴阳两不足者，为阴水。
2.辨内伤与外感
外感水肿多起病急，常有恶寒发热、头痛身痛、脉浮等症；内伤水肿，或因素体不足，或久病不愈，正气不足，多有便溏、神疲、脘闷肢冷、面色不华，脉沉弱等症。
3.辨病变性质
辨水肿应分清寒热虚实之不同。一般来说，阳水多属实、属热，阴水多属寒、属虚，但也有寒热虚实兼夹者，当分辨清楚，再予处理。
4.辨水肿的部位
水肿的病因、病机及病程长短不一，水肿的部位也不一样。有以头面眼睑肿为主的，有以上半身肿为主者，也有以下半身肿为主或以下肢肿为主者，有全身皆肿甚或伴有胸水、腹水者，临证之际皆当分辨清楚，结合舌、脉、色、症，以定病之寒、热、虚、实。
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