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以空为用，以少为多，以通为补，以“清、柔、缓、通”为目标
作者/谢相智 白术
本文转载自公众号“五味经方”
最近有两位丁姓患者，都来看失眠，一位是我的老患者，失眠10余年，加重半月，之前我给她治疗过，好的时候可以睡五六个小时，但时好时坏，总是反反复复。前段时间失眠加重，来找我看。
另一位患者也姓丁，失眠5年有余，加重一个月找我来看。
这两位患者除了都姓丁之外，还有一个共同的特征，都比较胖，包括其中一位丁姓的妹妹，也是失眠，也比较胖，也在我这看着。
对于失眠的治疗，我多以“心虚除燥”为主去思考，重点抓患者燥病和痿病的特征，以“咸甘辛”除燥为主来治疗。
具体如何思考和治疗，请大家参考下面几篇文章：
运用“辅行诀”，辨治顽固病：失眠十余年，三剂见效
看到失眠的这四个特征，直接用此法，效果显著
这两患者，我治疗思路相同：
案24丨失眠案01
丁某，女，58岁，主诉失眠。
患者于10多年前无明显诱因出现入睡困难，睡眠时间2-3小时，严重时整夜不能入睡；间断服用西药镇静药及中药汤剂治疗（注：为本人所开处方），症状时好时坏，偶尔能保持5一6小时睡眠。
近半月觉入睡困难加重，伴多梦（恶梦居多），白天无精神、明显乏力，头晕沉。
刻下症见：睡眠差，入睡困难，夜间睡眠仅2小时左右，伴多梦、心悸，上腹胀满，胃怕凉，偶有咳痰；头晕、乏力，食欲可，大便偶有干结，小便可；面色萎黄，精神差，形体肥胖，身高155cm，体重70Kg。
既往有甲状腺结节病史。
舌质淡黯，有瘀斑，舌体中后部白腻苔；双手脉浮弦，聚关。
我主要抓住患者：
望诊：精神萎黄（因燥而痿），小腹胖大（燥实堆积）；
舌诊：舌质淡黯，有瘀斑，舌体中后部白腻苔（燥实堆积于消化道和血脉中）；
脉诊：脉聚关（管道堆积不通）；
问诊：痰、胀、胃凉、大便干结（消化道燥实堆积）
辨证患者是消化道，尤其是小肠处堆积而成燥实，阻塞管道，阳不入阴，日久而痿，生机日衰。
治法取咸甘辛为主，酸苦为辅组方治疗。
更具体的分析，可参见：谢相智丨抓住这几个特征，失眠、肥胖、糖尿病……用之俱佳
处方：
肉桂6，白芍20，干姜12，枳实12，厚朴10，芒硝12（冲），炒白术12，生黄芪15，生苡米30，制远志6，丹参15，天花粉15，醋五味子6，知母10，王不留行30，14付，水煎服。
并嘱：忌牛奶、酸奶、冷饮、啤酒、甜食（少量水果），尽量空腹，必要时不吃晚饭。
复诊：自诉服药后腹泻，每日3-4次，大便稀，偶有水样便，体重减轻1kg，睡眠好转，约4-5小时，精神变好，略腹胀，心悸、乏力均改善。
后按此思路，稍作加减，一共看了六诊，第三诊的时候，患者睡眠已经可以到6个小时了，到第六诊的时候，患者减重了8公斤，睡眠一直保持良好，没有反复。
案26丨失眠案02
丁某，女，57岁，主诉失眠。
患者于5年前因工作劳累后开始出现入睡困难，夜间睡眠只有3-4小时，伴多梦，在当地间断服用中药及西药治疗，效果不满意；1月前失眠症状加重，睡眠时间不足3小时，且睡眠极浅，易醒，伴乏力、腰痛、双膝关节疼痛；在其母亲推荐下求诊于我。
望诊：面色淡白，有斑，手掌暗红，形体肥胖（身高160cm，体重75Kg），精神萎靡。
舌质黯，有瘀斑，舌尖暗红，舌根部苔白腻，脉弦小硬。
从我医案的记录中大家也能看出来，此丁某和前一案的丁某非常类似，只是脉象上，前面的患者以聚关为主，此患者弦小硬。
聚关脉更多的是在脉管里，燥邪很明显，就堵在那里，而弦小硬脉更多体现在脉管壁上，大家可以想象一下相对枯萎的树皮，表面很硬没有生机，这依然是一番“燥象”，我们也叫“秋冬之象”，没有生机的表现。
所以我之前把聚关脉和硬脉都归纳到了“小脉”的范畴，一种秋冬之象的脉。
参考文章：摸上患者的脉后，要先诊察脉象的“大小”和“软硬”
好的，此患者依然是“心虚-燥病-痿病”的范畴，依然选用“咸甘辛为主，酸苦为辅”来治疗。
处方：
肉桂9，干姜15，巴戟天15，炙淫羊藿15，丹参20，山萸肉15，白芍20，茯苓20，党参15，麸炒白术15，枳实15，厚朴12，蜜远志6，玄明粉6，7付。
医嘱：
忌牛奶、酸奶、冷饮、啤酒、水果等；勿饱餐，尽量保持空腹感；避免夜间过度使用手机。
此患者治疗相对曲折，第一诊效果不明显，我稍作调整，但还是坚持以咸甘辛法除燥治疗，二诊后稍有好转，可以睡4个小时，但入睡依然困难，腰膝疼痛也没有缓解。
直到第四诊后，患者才说改善明显，晚上9点睡觉，能睡到第二天9点，膝关节疼痛消失，只有腰痛还在。
经过二个月的治疗，此患者睡眠也一直较为稳定，自治疗以来，也减重10公斤。
我为什么特别看重“减重”呢？
因为肥胖，尤其是腹部的赘肉实际上就是“燥象”的一种表现，第一位患者之前治疗为什么反反复复呢？
因为睡眠的症状虽然改善了，但是体重没有降下来，燥象依然在，就容易反复。
而体重减下来之后，包括这两个病例，还有其他患者，睡眠基本都稳定了。
失眠如此，其他亦然。
尤其是代谢性疾病，包括但不限于高血糖、高血脂、高血压、高尿酸……
为什“高”？
因为”多余“、”过盛“、“实”，我们把这些“实”统称为“燥”。
这些燥可以是消化道里的积食、燥屎、痰湿；可以是血脉里的瘀血、癥瘕，积聚；还可以是水道里的饮，或者气道里的风寒郁痹。
所以除燥的关键在于打开孔窍，也就是“以空为用”。我们看得见的是我们有形的身体，看不见的是孔窍的呼吸，而看不见的孔窍才是决定生死的机要。
那怎么打开孔窍，处理身体内过盛的“实”呢？
通过下法和吐法，打开清理消化道和血脉的燥实；通过汗法，打开和清理皮肤腠理的燥实。
而咸甘辛除燥的方法其实也是“汗吐下”三法的具体运用——咸味药一方面补心，一方面泻肺和大肠，以承气汤为代表，是下法和吐法的应用。辛味药以桂枝汤为代表，是汗法的应用。
而甘味药，一方面利水道，一方面配合酸苦药承载吸收多余的“实”。
当燥除之后，身体的管道和网络通畅，当我们再吃进去饮食之后，身体会以极高的效率消化饮食为水谷精微，并演化为血液津精濡养身体，使人精神清明，身体轻盈、柔软，这就是“以通为补”，是人体达到一个“健康”的状态。
怎么算健康呢？
我觉得，精神清明，心情愉悦，身体柔软轻盈，想吃饭，能睡觉，大便通畅，就是健康。
而以我们医者的眼睛看去，呈现出一种生机之象：清、柔、缓、通，似春风徐来不惊，又似少火绵绵若存，就是健康。
表面在面相上清澈红润，表现在动作上轻盈洒脱，表现在声音上清亮愉悦，表现在脉象上和缓律动。
很可惜，来到诊室的患者一般都是“浊、硬、急、郁”的状态，那我们医者要调的就是把浊、硬、急、郁，调成“清、柔、缓、通”。
而除燥，就是“浊、硬、急、郁”到“清、柔、缓、通”的一条通路。
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本篇文章来源于微信公众号: 中医书友会