—本文约2586字，预计阅读7分钟—
湿温为《难经》提出的广义伤寒之一，是外感温热病中的一个常见病，它的特点是发病缓慢，病势缠绵，病程较长，证情复杂。
叶天士在《外感温热篇》中关于湿温的辨证施治，论述颇详。吴鞠通师承叶氏，在他所著的《温病条辨》中，更是条分缕析，而雷少逸的《时病论》对此证的论述，亦有所发挥。
雷氏强调湿温证与一般的湿热证不同，他说：“断不可混湿温为湿热，理当分列‘湿热’‘湿温’为二门。”并认为“湿热证可包括杂病之肿满、黄疸、淋浊等，绝不同于时令之湿温”。
这些分析，颇有见地。今就个人认识，提出刍荛小议。
一. 湿温证的病因病机
吴鞠通说：“湿温者，长夏初秋，湿中生热，即暑病之偏于湿者也。”
薛生白说：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”(实指湿温)
雷少逸说：“考其致病之因，良由湿邪居于气分，酝酿成温，尚未化热。”
可见，大多医家认为本证发于雨湿较盛季节，感受时令湿热之邪，留恋气分而形成。
但临床实践证明，四时皆可患湿温，不是长夏新秋所独有。吴氏亦明确指出“长夏、深秋、冬日同法”。可见，古今医家的认识是一致的。
湿温的病变重心，是在中焦脾胃。
章虚谷说：“湿土之气，同类相召，故湿热之邪，始虽外受，终归脾胃。”
但薛雪则谓：“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。”
其实，就湿温的性质而言，无非湿重于热，或热重于湿，均属中焦实证。无非是初起阶段，湿中蕴热，多反映湿重于热，随着病程的进展，湿渐化热，就会出现热重于湿的证候。
正如叶氏所说：“在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一。”这是湿温证发展的必然规律。
我们不能拘泥于湿重于热，就可按“虚则太阴”，甚至章虚谷引申的“阳气虚则随湿化而归太阴”来理解。如果对这一病机概念认识不清，容易给治疗带来一定的困惑。
2. 湿温邪踞气分的证候特点
湿温证的病变重心在中焦脾胃，故脘腹痞闷、纳呆、肢体困倦、口淡、口苦、口腻、渴不多饮、小溲赤少、腹部按之灼热等为临床必具之特征。而大便或泻或秘，则可因疾病的发展变化而不同。
在病程中，由于湿热浊邪蒙扰清窍，可出现神志时清时糊，偶有谵语的现象，必须与邪陷心包的神昏谵语相鉴别。否则，过早进服安宫牛黄、紫雪、至宝，反致偾事。
个人认为，要掌握湿温邪踞气分的证候特点，主要还应从热型、舌苔、脉象的变化中寻求之。
1、热型
湿温证，每有朝轻暮重之特殊热型。
吴鞠通称其“午后身热，状若阴虚”，临床上确实如此。
凡见此热型，必须与阴虚潮热相鉴别，这是关键所在。多数患者往往发热有汗不解，初起可兼恶寒、头重或痛；三五日后可发展为但热不寒，下午热度高达39℃～40℃。有的可出现似疟非疟的热型。
2、舌苔
湿温邪踞气分，舌苔必现白腻，或兼黄，或兼灰浊，或黄腻厚浊满布，或白腻罩黄而糙，且中心焦黑。舌质多数色红，尖部常可见到芒刺。芒刺之隐显，亦属邪热轻重辨别的关键。我们不能一见芒刺，就认为邪热炽盛或入营而猛投寒凉清营之剂。
3、脉象
湿温证，脉象一般为濡数。当其热盛时，亦可出现洪数；气阴素虚之人，可见到细数。至于高热反见濡缓之脉，临床上亦屡见不鲜。我们不能一见脉象濡缓，就偏用温化助热之方。
3. 湿温治疗概要
初起兼表邪者，豆豉、豆卷、防风、羌活可选用一二，并加入藿朴胃苓汤(有豆豉)或三仁汤内，不必拘泥于湿温“禁汗”之诫。何况初起参用轻剂辛散透表，并不属于大汗之列。
表邪已解。临床表现湿重于热者，“宣气畅中，芳化渗泄”是其主要治法。但在此时，如适当佐入苦寒清热解毒之品，亦属重要。
对于热重于湿或病程已届极期，治法必须重剂苦泄。但不宜过于寒凉，应在苦寒清热方中稍佐芳化湿浊之品。务必注意湿与热两个方面，不可偏废。
湿温浊邪蒙扰清窍，导致神志时清时糊，偶有谵语。治法宣窍化浊、苦寒清泄，菖蒲郁金汤为首选方剂，但临床实际总嫌药力不足。我以往遇到此证，即加用万氏牛黄清心丸，清心而无引邪深入之弊。加用目的，是在先安未受邪之地。
总之，湿温邪郁中焦，气机阻滞，升降失常，乃本病病机之特点，故“流通气机，分消上下”应作为治疗湿温邪踞气分的主要法则。
4. 几点肤浅看法
本文没有全面论述湿温证发展变化的全过程。根据个人实践体会，明确湿温病因病机、掌握邪恋气分的证治要点，是治疗湿温证的关键所在。这个阶段，如能得到及时分解，对于截断湿温证的变化发展，具有积极意义。
对于叶氏在湿温证论治中指出“舌苔或白不燥，或黄白相兼，或灰白不渴，慎不可乱投苦泄”之说，应当正确理解。个人认为苦寒之药如黄连、黄芩、黄柏、栀子等味，都有清热燥湿，苦从下泄的作用。即使临床表现湿重于热，如果早用一些苦寒之味，未必造成寒凉碍湿之弊。况叶氏告诫后学用苦泄要“慎”，“不可乱投”，并不意味断不可用。湿热邪恋气分之时，芳化固然重要，苦寒亦可适当早用，以便尽可能地改变一贯认为的湿温证病势缠绵、病程较长这个规律，以利缩短病程，加速治愈。
湿温证“易发白㾦”的问题。过去由于护理不当，在发热过程中出汗以后，未能勤换内衣，所以往往郁发白㾦，根据叶氏经验，可从白㾦的荣枯中，测知气液之盈亏，确有实践意义。但目前临床上的白㾦已不多见(这是个人接触到的)，因此个人认为“白㾦”这一特殊体征，在湿温证的发展过程中不必过分强调。
湿温是一个常见病，其发展变化的过程和其他温热病有所不同，但也有化燥伤阴，热盛动血，以及耗气伤阳的转归。到了这个阶段，就应权宜应变，切不可胶柱鼓瑟，刻舟求剑了。
传播中医好文 期待你的 点赞 分享 推荐↓
本篇文章来源于微信公众号: 中医书友会