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从痰热内扰到久病入络：一例顽固性不寐的辨证论治分析
作者/宋成龙
半夏10g，陈皮15g，枳实10g，茯苓15g，竹茹10g，黄连3g，以温胆汤为基础清热化痰，和胃利胆；加远志15g，石菖蒲10g化痰开窍，宁心安神；桂枝15g，赤芍10g通阳和营，调和气血；龙骨30g，煅牡蛎15g重镇安神；少佐附片6g以助阳化气，防清热化痰药过于凉遏；炙甘草10g调和诸药。共7剂，水煎服，日1剂。
复诊：
患者服药后诉睡眠改善，每日可睡4-5小时。此乃药证相合，痰热得化，心神渐安。效不更方，为增强燥湿健脾、理气安神之力，于原方基础上加苍术10g以增燥湿健脾之功，香附6g疏肝理气，酸枣仁15g养心安神。继进7剂。
三诊
一个月后患者复诊，诉睡眠时间已显著增加至每日7-8小时，但仍感睡眠质量不高，多梦、易醒。考虑其病史长达十年，“初病在气，久病入络”，痰热虽化，然久病导致气血运行不畅，脉络瘀滞，心神失于濡养，故见多梦、易醒。
辨证：久病入络，气血瘀滞，心神失养。
治法：活血通络，宁心安神。
方药：血府逐瘀汤加减。
方用桃仁6g，红花5g，当归12g，川芎10g，赤芍10g，牛膝10g活血化瘀通络；柴胡15g，枳壳10g疏肝理气，气行则血行；熟地15g养血；桔梗10g载药上行；鉴于病史兼有痰湿，合入半夏10g，茯苓20g，陈皮10g，竹茹10g以健脾化痰，杜绝生痰之源；再加首乌藤15g，酸枣仁25g，石菖蒲10g，远志10g以增强养心、化痰、开窍、安神之力；炙甘草10g调和诸药。再进7剂。
后随访得知，患者服上方后，睡眠安稳，多梦、易醒等症悉除，十年痼疾得以痊愈。
本案展示了中医治疗复杂慢性失眠的层次性与动态性。首诊时，抓住“体胖、苔黄腻、脉弦细”等当下主证，直折痰热，以黄连温胆汤为主方，迅速改善睡眠时间，体现了“急则治其标”的思路。
待标证缓解，核心矛盾显现为十年久病所致的“络瘀”与“神失所养”。此时果断转换治法，以王清任“血府逐瘀汤”为主方，活血化瘀以通络，养血安神以治本，终收全功。
这深刻体现了“久病入络”理论在顽固性失眠诊治中的指导价值，也提示对于病程漫长、常规治法效果不佳的失眠，从瘀血论治是一条重要途径。整个治疗过程，完成了从“治痰热”到“治血瘀”的阶段性转换，是辨证论治精髓的生动体现。
结语
本医案提示，对于顽固性不寐，需详察病史，动态辨析病机演变。在痰热等实邪缓解后，应充分考虑“久病入络”之病机转变，适时运用活血化瘀通络之法，配合安神之品，可望突破常规，取得良效。
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本篇文章来源于微信公众号: 中医书友会