上焦宣痹汤，出自《温病条辨·上焦篇》湿温第46条，组成为：枇杷叶二钱、郁金一钱五分、射干一钱、白通草一钱、香豆豉一钱五分。水五杯，煮取二杯，分二次服。
吴瑭称此方为“苦辛通法”，其原条文谓：“太阴湿温，气分痹郁而哕者，宣痹汤主之。”
一、方证理论源流
本方证系吴瑭根据《临证指南医案》呃门某案整理而成。叶案如下。
某，面冷频呃，总在咽中不爽，此属肺气膹郁，当开上焦之痹。盖心胸背部，须藉在上清阳舒展，乃能旷达耳。
枇杷叶、炒川贝、郁金、射干、白通草、香豉。（《临证指南医案·呃》）
邹时乘在《临证指南医案》呃门按语中说：“先生谓肺气有郁痹，亦能为呃，每以开上焦之痹，从中调治为法，可谓补前人之不逮。”
可见，这是叶氏独树一帜的治呃之法。
对于呃逆人们多从通降胃气立法，而本案频呃，兼有咽中不爽，故从肺气膹郁立论。
从“面冷”以及“心胸背部，须藉在上清阳舒展，乃能旷达耳”一句分析，本案呃逆是由于湿热浊秽蒙蔽上焦清阳，肺气不能展化所致。
方用枇叶清降肺气，香豉、郁金宣达肺郁；炒川贝、射干化痰开结利咽，白通草渗利湿浊。
吴瑭采集此案，去方中川贝母，整理出了上焦宣痹汤方证。
二、方证特点及其在杂病中应用的机理
上焦宣痹汤方以豆豉、枇杷叶、射干清宣郁热；以郁金、通草宣利湿浊，也属湿热并治之法。
但该方用药比较奇特：取栀子豉汤，但不用栀子苦泄，而以豆豉合郁金宣郁以解湿热或气火之郁闭；因“属肺气膹郁”，故遵喻昌清燥救肺汤意，取枇杷叶清降肺胃，平咳止哕；射干清热解毒利咽，《本经》谓：“治咳逆上气，喉痹咽痛不得消息”；通草淡渗利湿，可使上焦湿热从下而出。
全方轻清宣透，既宣散郁火，又通降肺胃之逆，且宣利三焦湿热。
吴瑭自注说：“上焦清阳膹郁，亦能致哕，治法故以轻宣肺痹为主。”点出了本方治哕的机制。上焦宣痹汤的证：吴瑭原治证：太阴湿温，气分痹郁而哕者。
从临床经验看，本方可用于治疗湿热郁闭肺络而引起的咳喘；湿热郁阻咽喉而引起的咽喉疼痛、梅核气；湿热阻痹上焦，肺胃失于清降而引起的呃逆等证。
方证的特征性证：呃逆频频，咽中不爽，舌红、苔薄黄白相间而腻者。
三、用治杂病举例与体会
叶桂善用栀子豉汤加杏仁、郁金、瓜蒌皮、枇杷叶，作为“轻苦微辛”法，治疗湿热痹郁上焦，肺气郁痹，上焦不行而下脘不通的胸闷不爽、胃脘痞满、肠痹、呃逆以及咳嗽、咯血、吐血等病证，本方是叶天士变通应用栀子汤法治疗湿热痹郁上焦的手法之一。
1、孟澍江先生医案
先师孟澍江先生擅用此方治疗上焦气机郁阻而引起的咳嗽、胸闷、呕吐、呃逆等病证，每能取得良好的效果。他认为本方较之习常所用的理气、止咳、降逆之法更为稳妥可靠，特别是用于急性支气管炎而肺气郁闭较甚者，尤为贴切。
现介绍孟老治验案一则如下。
韩某，男，32岁。1984年2月13日初诊。
感冒3天，见有头痛、咳嗽等症，旋即到医务室就医，诊为上呼吸道感染，给予感冒冲剂及咳嗽糖浆等药。
药后症状未见减轻，又轻信别人介绍，用冰糖炖梨，服后咳嗽反见加重，乃来门诊。
诊见：咳嗽频作，咳甚微喘，咳势如顿咳状，咳作则面色胀红，咯出一些黏痰后始能稍安，不久又复咳。
查血象不高，身微热而不恶寒，胸部痞满不舒，苔白微腻，脉浮弦。
证本属风邪袭表，理应辛散疏解，但在开始的治疗中反用寒凉之品，致风邪郁闭，越发不能宣透。因邪在肺经，肺气痹郁，宜宣通肺气。
处方：
淡豆豉9g，射干6g，郁金6g，通草4g，川贝母6g，枇杷叶15g(包煎)。3剂。
二诊：咳逆之势明显减轻，已无以前气胀面红之症，但咳犹未止，痰液不多，再以前方加杏仁9克，继用5剂，咳逆平定而愈。
孟老认为：该方宣散而不耗气，化痰而不温燥，止咳而不收敛。
方中淡豆豉、枇杷叶之升和通草之降，善调肺经出入之气。在具体运用时，还可以根据病情进行灵活加减。
如上焦湿阻气痹较盛，可加入白豆蔻、瓜蒌皮等；如咳势较甚，可加入杏仁、炙百部等；如上焦郁热较甚，可加入栀子、黄芩等；如小便不利，可加入滑石、芦根、车前子等。(《中医临床家孟澍江》）。
2、姚梅龄先生医案
姚梅龄先生用上焦宣痹汤治疗慢性肥厚型咽炎，收效显著。
此介绍二案如下。
案例一
陈某某，女，19岁，知识青年。1973年12月8日初诊。
患者幼时即发现扁桃体肥大，经常发作急性咽痛，故于1973年3月在某院做了扁桃体摘除手术。
术后虽然未再发作急性炎症，但一直感咽部不适。曾多次服抗生素和“养阴清热”的中药，未见好转。
现患者自觉咽干微痛，喉痒咳嗽，咽中似有物阻，咯之不出，吞之不下，晨起咯少量灰色痰，胸略闷，口不渴，二便如常。
脉略弦滑、右沉，舌质偏红，苔薄白。咽部轻度充血潮红，未见明显的疤痕组织，咽后壁黏膜肥厚，有散在颗粒状淋巴滤泡隆起。
诊断：痰湿郁热，痹阻胸咽（慢性肥厚性咽炎）。
处方：
郁金12g，枇杷叶12g，射干9g，通草1.5g，杏仁10g，芦根6g，浙贝母10g。
共服药14剂，诸症基本消失。
咽部检查除发现少量突起的淋巴滤泡外，余已正常。守方继服7剂，其病告愈。年底随访，一直未复发。
案例二
张某某，女，40岁，农民。1969年3月17日初诊。
自诉咽中似有物阻，反复发作咽喉疼痛已5年。
根据其以往病历记载，西医诊断为慢性肥厚性咽炎，先后用过抗生素，清热养阴的中草药，激素混合抗生素溶液喷喉，硝酸银腐蚀咽部等，均无明显疗效。某医认为此病是“梅核气”投以半夏厚朴汤，反而病情加剧。
症现咽中灼热疼痛，口咽干燥、欲冷饮，咳少量黄浓痰，咽中仍有物阻感，吞之不下，咯之不出，略胸胀，心烦，小便黄。
脉数略弦，舌质偏红，舌苔略黄腻。咽部充血，其色深红，扁桃体二度肿大，咽后壁淋巴滤泡呈片状隆起。
考虑原属痰湿郁热，痹阻胸咽之证，误服苦温辛燥之剂反助其热，故以银翘马勃散合宣痹汤加减。
处方：
银翘马勃散合宣痹汤加减：银花10g，连翘5g，马勃6g，郁金6g，枇杷叶8g，射干10g，浙贝母10g，焦栀子仁5g，芦根6g。
服药4剂，咽痛已除，痰色转白，余症均减，继投：郁金10g，枇杷叶10g，射干9g，通草1.5g，芦根6g。
共服24剂，诸症悉除，咽部检查正常，年底随访，未见复发。全瓜蒌10g。
[姚梅龄.用宣痹汤治疗慢性肥厚型咽炎的体会，江西中医药，1980，(1)：37]
3、张文选作者医案
在孟澍江先生应用上焦宣痹汤的启发下，我在临床上遵照叶氏变通应用栀子豉汤的手法，用此方治疗咳嗽、咽痛不利、呃逆等病证，现介绍治验三则如下。
呃逆
谭某某，女，34岁，2005年11月8日初诊。
患者呃逆多日，胸闷，胁胀，最近自觉上火，鼻腔、口中燥热，咽喉灼痛，口渴欲饮水。脉浮软略数。舌胖、嫩红，苔黄白相兼略腻。
从脉舌辨为湿热，属上焦湿热痹郁的宣痹汤证。
处方：
枇杷叶15g，射干10g，郁金10g，通草6g，淡豆豉10g，生栀子10g，杏仁10g，生石膏20g。6剂。
2005年11月15日二诊：呃逆大为减轻，鼻腔口中燥热、咽痛、口渴等症消失。上方去生石膏，加瓜蒌皮10g，陈皮10g。6剂呃逆痊愈。
咽痛
梁某，男，23岁。2005年10月18日初诊。
患慢性咽炎，咽喉疼痛不舒，有异物感，时有黄痰，说话多则咽痛加重，晨起刷牙时恶心。脉弦滑略数，舌红赤，苔黄白相兼略腻。
从舌苔辨为湿热，从咽喉疼痛不利辨为上焦宣痹汤证。
处方：
枇杷叶15g，川贝母8g，郁金10g，射干10g，白通草6g，淡豆豉10g，生栀子10g，连翘15g，桔梗10g。3剂。
2005年10月22日二诊：咽痛明显减轻，上方加薄荷10g。4剂，咽痛愈。
咳嗽
郭某某，男，26岁。2005年12月6日初诊。
入冬咳嗽至今不愈，屡服止咳化痰方无效，咳时有少量白色泡沫痰，胸闷，咽喉痒，汗多，但口不渴，不欲饮水，大便正常。舌红赤，苔黄薄腻，脉弦滑数。
辨为湿热郁痹上焦的宣痹汤证。
处方：
枇杷叶12g，郁金10g，射干10g，通草6g，淡豆豉6g，苏叶、苏子各10g，浙贝母10g，杏仁10g，前胡10g，芦根15g。4剂。咳嗽痊愈。
我也常用此方合半夏厚朴汤治疗梅核气，加栀子合小柴胡汤治疗郁证等，此不具体介绍。
四、有关问题的讨论
关于上焦宣痹汤取舍贝母的问题，吴瑭在拟定上焦宣痹汤时，去掉了叶案方中的炒川贝。叶氏之所以用炒川贝，是因为其案有“总在咽中不爽”一证，用炒川贝合射干宣肺化痰、开结利咽。
吴瑭删去“咽中不爽”，当然也就舍弃了化痰开结利咽的贝母。从叶氏原医案“面冷频呃，总在咽中不爽”一句分析，其“咽中不爽”是一个相当关键的症，能够提示 “面冷频呃”的病机。
因此，“咽中不爽”是辨识该方证的关键，是肺气膹郁，上焦痹阻的特征性表现，不应该轻易删去，针对此证的炒川贝也应该保留。
我在临床上体会到，用本方上焦痹阻的特征性表现，治疗湿热郁肺所致的咳嗽，加贝母，或再加杏仁则疗效更佳。
湿热郁结上焦，咽痛不爽者，也须加贝母。
本方有甘露消毒丹类似的功效，可以视作甘露消毒丹的轻剂，用治甘露消毒丹所主的咽痛、咳嗽、哮喘等病证，有理想的疗效。
五、上焦宣痹汤类方
1、薛氏杷葶六一散
出自薛雪《湿热病篇》第18条，组成为：葶苈子10g，枇杷叶10g，滑石18g，生甘草3g。薛氏未拟定方名、剂量，此拟定如上。
薛氏原条文谓：“湿热证，咳嗽昼夜不安，甚至喘不得眠者，暑邪入于肺络，宜葶苈、枇杷叶、六一散等味。”
本方用葶苈子苦辛大寒，泻肺、消痰、平喘、止咳；妙在上用枇杷叶疏宣肺郁，开达肺气；下用六一散（滑石、甘草）渗利湿热，导邪外出，从而使暑湿、湿热从上下分解。
本方从《金匮》葶苈大枣泻肺汤变化而出，《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》谓：“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。”
葶苈大枣泻肺汤是治疗咳喘的经世名方，薛氏去其中甘温之大枣，加枇杷叶、六一散，组成了本方，从而为临床应用葶苈大枣泻肺汤开拓了新的思路。
此方用于内伤湿热，肺络壅滞的咳嗽、哮喘，有良好的疗效。本方的证，以“咳嗽昼夜不安，甚至喘不得眠者”为特点。
在杂病临床中湿热咳喘最为常见，我惯用三方治疗：一是《温病条辨·上焦篇》宣痹汤，二是《温热经纬》甘露消毒丹，三是薛氏杷葶六一散。
薛氏杷葶六一散主要用于难治性咳嗽，其证喘促气逆，痰涎黏多，舌红苔黄偏腻等，属于肺络湿热痰浊壅闭者。临证多加杏仁、生苡仁、芦根、苏叶、苏子、前胡等，疗效颇佳。
《温热经纬·湿热病篇》第18条注释引吴子音曰：“业师张友樵治一酒客，夏月痰咳气喘，夜不得卧，服凉药及开气药不效，有议用人参、麦冬等药者。
师诊其脉，右寸数实。此肺实，非肺虚也，投以人参则立毙矣，遂与此方煎服立愈·····杨云：余曾治一酒客大喘，用《金鉴》苏葶丸而愈，亦与此同，此盖湿热上壅之证也。”
2、苏葶丸
出自《医宗金鉴·幼科杂病心法要诀》痰饮急喘，由南苏子、苦葶苈子各等分，枣肉为丸，淡姜汤下，治疗小儿停饮喘急不得卧者。
其苏子辛温，宣降肺气。与苦辛寒之葶苈配伍，立意新颖。
与薛氏此方葶苈与枇杷叶、滑石配伍的思路，有一温一凉之别，均是治疗咳喘的有效良方。
本文摘自《温病方证与杂病辨治》（2017），作者/张文选。本文版权归权利人所有。仅供学习交流，请勿随意试药。
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