近读《章真如中医临床经验集》，发现章师在应用血府逐瘀汤治疗疑难杂症时，不局限于判断患者是否具有血瘀证的一般临床表现，而是独辟蹊径，着眼于引起血瘀证的原因，详察病史，求致瘀之由，颇具特色，兹介绍如下。

自汗案：李某，男性，34岁。

自述头面四肢出汗，已有3年余，以手足心出汗为甚，终年手掌足跖若有涌泉上冒，蒸蒸汗出，虽严冬酷暑，未尝间断，据云一个上午时间，可以把手帕浸湿，袜底湿透。患者甚为愁苦，赴医院就诊，有谓阳虚自汗者，有谓阴虚盗汗者，有谓植物神经系统功能紊乱者，其说不一，其治亦鲜效。

患者四处求医，希能偶遇机缘，祛其所苦。一天上午，以试试看心情来本院门诊，适遇笔者门诊时间，乃仔细翻阅其旧病历，确实求医不少，服药较多，补阳的，滋阴的，固涩的，不一而足。可是病情如故。

笔者细审证情，详察舌脉，患者体质壮实，素鲜它疾，精力健旺，眠食正常，平日连感冒亦少发生，自无阳虚阴虚证象之可言。察其脉象沉细有力，舌质暗红，苔薄白。自叙性情急躁，动作迅速，反对拖拉作风。

笔者若有所得，考虑患者莫非是性情急躁，遇事欠冷静思考，造成气血瞀乱，而致瘀血阻于四肢脉络，津液渗透而出，久而失敛。于是仿王清任血府逐瘀汤法，化瘀通络，试疏方以去。

处方：生地、当归、赤芍、枳壳、桔梗、牛膝各10g，生甘草、川芎各8g，桃仁、红花、柴胡各6g，生龙骨、生社蛎各30g。3剂。

复诊自述手心汗若有收敛，要求再服。笔者再按原方又投5剂。10日后患者复来，自述手足心汗已减其大半，时值夏季，气候炎热，当汗而汗反减少，莫非药已中病，乃再投此方5剂。服完药后，患者欣然复来，并谓气候炎热，全身汗出，而手足心出汗反减少，乃停服药。

2个月后，途遇患者，据云汗不再作矣。

不思饮食案：某女，年方16，爱好运动。

因剧烈运动，近两月来突然不思饮食，经几位老中医诊治，认为脾虚湿困，运化失职，用参苓白术散加减，服药多剂无效，邀笔者治疗。

面色、肤色均黄瘦，脉有涩象，询问病史，2个月前，有次剧烈比赛，过度劳累，以后就不思饮食了。笔者断定为运动过度剧烈，瘀血内停。用血府逐瘀汤，服药1剂，即思饮食，3剂后能进两碗汤面，从此饮食恢复正常。

小儿发热案：有一远亲刘某，他的孙女甫一岁，因发热多日不退，求乡医治疗无效。

当时我年轻，行医不久，刘以试试看态度找到我，问有无跌跤史，他不敢遽答，回家问其妈，确因小孩玩耍，将摇床翻倒在地，从此小孩刁吵不安，以至发热不退。我直疏血府逐瘀汤，剂量照上（我注：该案前文中所述剂量为当归、生地各3g，红花、生甘草、枳壳、赤芍、柴胡、川芎、牛膝、桔梗各2.4g，桃仁1.5g。此为3岁儿童的剂量，大于3岁或小于3岁者，可以略增或略减），嘱服2剂后告我，两天后刘来，欣然曰：“你的方药验了，药只服1剂，就已退热，真妙方呀”。

讨论：证候是疾病在某一特定阶段本质的反映，它随着疾病的发展变化而变化。一定阶段的疾病具有特定的症候。从疾病的发生、发展过程来看，它的产生又是与患者的起病情况（证之由来）紧密相连的。与此相对应，四诊分为两部分，一部分是患者就诊时的临床表现。它来源于望、闻、切诊和问诊中的问现在症状；另一部分是就诊前的起病情况，它来源于问诊中的问起病、既往史、个人史等（既包括体质禀赋、六淫七情、饮食劳逸、外伤及痰饮瘀血等致病因素，也包括疾病的发生、发展过程和诊疗经过）。

辨证唯物主义认为，原因总是伴随着一定的结果，结果也必定由于一定的原因引起；同一现象在一种关系中是结果，在另一种关系中则变成了原因。因而我们既可以从患者现有的临床表现（证之表现）来分析其证候为何（由果求因），也可以从患者的起病情况（证之由来）来推测将会产生何种证侯（由因测果）。故当患者现有的临床资料疑似难辨时，若能再仔细询问患者的起病情况，可能会从中获得某种启示。

如上文中自汗案为情志内伤导致的瘀血内停。朱丹溪说“气血冲和，万病不生”，正常的情志活动不会妨碍气血的正常运动。患者因情志过激，气机郁滞，气血紊乱而致瘀血阻于四肢脉络引起自汗。不思饮食案属过度劳累致瘀。

章师认为，胃腑属于足阳明经，为多气多血之腑，偶有不慎，如情绪不佳、剧烈运动、饮食不慎等。都可影响气机失调，导致瘀血阻滞，最后影响整个消化机能，使食欲减退，运化失职。小儿发热案属外伤致瘀。

幼儿发热有多种原因，其中有一种原因为瘀血引起的发热。幼儿缺乏良好护理，或抱护不当，或恣意玩耍，或玩耍时跌跤，致瘀血内停而导致发热。凡因跌跤而引起的发热，用解热药无效时，即可诊断为“瘀血发热”。

章师在辨治上述疑难杂症时，通过详细询问病史，紧紧抓住“致瘀之由”这一辨证要点（或情志致瘀、或劳累致瘀、或外伤致瘀），从而断定属瘀血内停，用血府逐瘀汤治疗获得佳效。他如书中记载的失眠案、阳痿案、自发性气胸案亦体现了这一辨治特色。由此足见详细的病史询问在诊治疾病中的重要性。

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本文选自：《实用中医药杂志》，作者:江东进。本公众号所分享文章仅供参考学习之用。发布内容若存在不当使用的情况，可随时和我们联系。转载请保留版权信息。文中涉及所有方剂药物及治法为学习参考之用，非专业人士请勿试药！

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章真如：应用血府逐瘀汤探析

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