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不治之治，正妙于治也——定经汤治疗月经先后不调案
作者/周刚，董小蓉，李欣
王某梅，女，45岁。初诊时间2021年8月17日。
患者自诉月经不规律已有数十年病史，经来时间忽前忽后，行经时间延长，一般为10-15天，最长可至20天，色深红，经量随月经周期而变化，不伴痛经，但感觉明显的腹部冰凉，伴有经行头痛，主要为左侧颞部头胀痛，无明显畏寒，但平素手脚冰凉，二便尚可，夜寐安，饮食尚可。
初诊时舌脉不详。既往有乳腺增生病史，2018年行卵巢囊肿手术。
初诊：当归15g，白芍15g，熟地黄30g，山药15g，茯苓15g，菟丝子30g，柴胡6g，荆芥6g，白术20g，仙鹤草30g，小茴香6g，乌药10g，12剂，冲服，日一剂。
二诊（2021.12.28）：患者诉服药后行经已经规律，经期一般为1周，色正常，其他症状明显好转，二诊希望调理乳腺增生以及面部黄褐斑，加用橘核10g，丝瓜络15g，路路通20g，麻黄6g，芥子10g。
经水出诸肾的观点，根据《素问·上古天真论》论述月经来源的生理提出的。肾气盛，然后天癸至，天癸至，则月经潮，故滋肾养血是调治月经重要原则。月经的定期来潮，有赖肝、脾的共同协调，但以肾水的充沛为根本。
定经汤出自《傅青主女科》，由菟丝子、酒白芍、当归、熟地、山药、茯苓、芥穗、柴胡组成，主治妇人经来断续，或前或后无定期。
傅青主认为：“经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣。肾郁而气必不宣，前后之或断或续，正肾之或通或闭耳……治法宜舒肝之郁，即开肾之郁也。肝肾之郁既开，而经水自有一定之期矣。
定经汤从肾、肝、脾以治月经失调，但以肾为重点。倘肾水亏损，肝失所养，肝血不足，以致气郁不舒，因而月经延后，稀发，甚或闭止不行，眼眶暗黑，面额部有暗黑斑，舌暗不荣，脉弦细尺弱者，宜用定经汤。此方舒肝肾之气，非通经之药也；补肝肾之精，非利水之品也，肝肾之气舒而精通，肝肾之精旺而水利，不治之治，正妙于治也。”
定经汤中柴胡、当归、白芍疏肝理气，乃半个逍遥散之意，调肝也；菟丝子、生熟地、怀山药滋补肾阴，乃半个六味地黄汤之意，补肾也；茯苓安神，芥穗调血。
可以看出，此方实为逍遥散之变方，有《医略六书》中在逍遥散上，加生地黄五钱，当归二钱，柴胡、甘草各五分，苓、术、芍药各一钱五分，生姜一块，薄荷少许，名黑逍遥散，用治肝郁脾虚，妇女崩漏，脉弦虚数者。《傅青主女科》“经水先后无定期”中，在黑逍遥散基础上以山药易白术，以炒荆芥易煨姜、薄荷，再加入菟丝子，名曰定经汤。
从先贤的加减中可以看到，从逍遥散的肝郁脾虚已经转为定经汤的肝肾虚而气郁的治疗，寥寥数味的变化，其中精义无限。从中笔者体会到，郁不可一味视为实也。
我个人认为，郁分内外，郁亦分虚实！！外郁多为因人因事，由外事外物变迁引起，此多触动肝气导致郁结不伸，此实也，故多可以四逆散、柴胡疏肝散或逍遥散疏肝散郁治之；
除此之外，不可忽视的还有内郁，多因肝肾不足，肝木失其柔润，木无土培，木无水润，失其调达，而导致肝郁，此因虚至郁，越用辛香疏肝之品，越伤阴而郁更甚，此虚郁也。这类病人往往问其最近有无特殊事情导致情绪变化，病人常说无原因自感情绪低落变化，并无外事连累，此皆内部变化导致的，病人何能察觉？
逍遥散郁在肝而虚在脾，故治以疏肝健脾；定经汤则虚在肝肾而至肝肾之气因虚而郁，故补肝肾之外，轻用少许荆芥柴胡而活泼气机，这与逍遥散重在疏肝大有不同。从部位说，逍遥散在中焦，而定经汤在中下焦，症状自然有异。当归、白芍柔肝养阴；菟丝子有冲和之气，能温肝肾，配熟地、山药滋肾养脾；茯苓淡渗，疏通阴分；柴胡、黑芥穗辛温，疏通阳分。
本例病人在定经汤基础上加用仙鹤草补虚调经，加小茴香、乌药同用，有天台乌药散之行气疏肝，散寒止痛之效。诸药合用，使脾气得健，肾气得补，则经水自来。投方后月经即正常，傅青主方之神，可知矣！！
此方既知从肾而调肝，若徒视为调经专方，实乃埋没良剂，未尽其妙。笔者近广泛用于肝炎、男科、肾病等多种疑难杂病，以其病机一也。
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本篇文章来源于微信公众号: 中医书友会