门诊。
71岁的杨阿姨来到诊室，说她右侧臀部疼痛一个多月，当地大夫说是无疹性带状疱疹，可治了也没见好。于是家人将她从老家接来看病。
认识“会隐身”的带状疱疹：无疹型
我们熟知的带状疱疹，典型表现是身体单侧出现成簇的水疱，伴有明显的神经痛。但有一种特殊类型——无疹性带状疱疹（又称顿挫性带状疱疹），它只有沿着神经分布的疼痛，却迟迟不见水疱甚至始终不出皮疹。这是因为水痘-带状疱疹病毒在神经节内复制、引发炎症，但未能到达皮肤产生可见的皮损。
无疹性带状疱疹的疼痛，通常伴有该区域的皮肤感觉异常，比如触痛、摩擦痛或痛觉过敏，有时用棉签轻轻划过都会感到火辣辣的疼。这正是鉴别诊断的重要线索。
杨阿姨的情况来看，仅凭“右侧臀部疼痛”就下诊断，显然不够严谨。
抽丝剥茧：从否定中寻找答案
经过检查，发现她的右侧臀部：疼痛区域皮肤完全正常，没有发现一丝红肿、丘疹或水疱。更要紧的是，局部既没有压痛，也没有触摸或摩擦带来的刺痛，皮肤感觉一切如常。这样的特征，让无疹性带状疱疹的可能性大大降低。
诊断有了初步方向后，就必须系统地排除其他可能。
首先，杨阿姨没有强迫体位，疼痛与腰部活动无关，并不像腰肌劳损或急性腰扭伤。疼痛位置在臀部，局部无压痛、叩击痛，且活动时才会加重，这又初步排除了泌尿系结石和梨状肌综合征。
于是，我追问了她疼痛的规律。杨阿姨说：“每天早上刚起床、午睡起来，或者坐久了再站起来的时候，疼得最厉害。起身活动活动，反而好一些。”
这一特点非常关键——休息后加重、活动后减轻，是典型的机械性腰痛表现，高度提示腰椎病变刺激了神经根，也就是我们常说的坐骨神经痛。
一个“抽筋”背后的秘密
为了进一步验证，我问道：“以前有没有腰痛，或者腿上像过电一样往下抽着疼？”杨阿姨回忆说，几年前右小腿曾经“抽筋”。这里需要格外小心——老百姓嘴里的“抽筋”，往往与医生的理解大相径庭。
于是我接着问：“当时的抽筋，是不是小腿肚子一过性的肌肉痉挛，绷得紧紧的，揉一揉一会儿就好了？”她摇摇头：“不是那种，是每天晚上一歇下来就疼，抽着疼，能疼好几个月。我怕孩子们担心，一直没说，后来慢慢好了。”
这并非肌肉痉挛，而是典型的神经根性疼痛——腰椎间盘突出、椎管狭窄等病变，在夜间平卧或久坐时由于椎间盘压力改变或静脉回流受阻，容易诱发或加重疼痛，可持续数周甚至数月。杨阿姨描述的“抽筋”，本质上是坐骨神经痛放射至小腿的表现。
最后的确诊
虽然临床推断强烈指向腰椎间盘突出症，但对于71岁的老年人，还须警惕一种可能——腰椎的肿瘤或转移瘤也可引起类似的神经压迫症状。因此，影像学检查必不可少。最终，腰椎CT检查结果正如所料：腰椎间盘突出，相应神经根受压。无疹性带状疱疹的帽子终于被彻底摘掉。
诊断明确了，治疗就简单了。于是，我为她开了我治疗腰椎间盘突出症的经验方——“葛根效灵汤”，并做了穴位刺络拔罐。
10分钟的治疗后，杨阿姨的疼痛当即轻松了很多。我又告诉了她服药方法，嘱咐其做腰部康复训练，希望早日康复。
这个病例也提醒：诊断如断案，不可人云亦云。
面对有痛无疹的患者，需仔细查体、追问规律，并善用影像学检查寻找确凿证据。对无疹性带状疱疹，更要留意疼痛区域的皮肤敏感特征，方能与颈腰椎病、关节病等常见病进行区分。
李宁
陕西名老中医韩世荣学术经验传承人
陕西成氏外科流派传承人
首届灞桥区名中医
两届金扁鹊中医百强奖获得者
本篇文章来源于微信公众号: 中医 李宁