要诀出处
数脉，自《脉经》以降多归于阳、主热。《濒湖脉学》言“数脉为阳热可知”，此乃脉学常理。然临证之际，阳虚阴盛、真寒假热之候，脉亦见数，若拘于成规投寒凉，祸不旋踵。
已故名老中医李可（1930-2013），山西灵石人，尤擅以重剂附子救治急危重症，一生诊治心脏病人两万余例，其中上千例为已下病危通知的垂死病人。其对数脉提出了与教科书截然不同的论断：“数脉不但主寒，而且是主大寒，非常危险的寒，正所谓热极必反。数不但主虚、主寒，而且主亡阳。”
数脉何以主大寒？阳气为生命根本动力，心阳鼓动血行脉中，脉之至数、力度皆赖阳气主宰。阳气衰微至极，阴寒内盛，虚阳不能内守而外越上浮，心气勉力维系、作最后挣扎，亦可表现为脉数急促。此非热盛，而是阳气外散之危象。李可以肺结核为例：“基础脉搏就在一百次以上，他能有什么热？元气都散光了，你再给他治热，就死路一条。”
笔者在临证中亦屡见此变局——慢性心衰晚期患者脉率常逾每分钟一百二十次，然面色灰暗、四肢厥冷、舌淡胖水滑，一派阴寒，此脉数恰是阳气外脱的临终挣扎。
经典溯源
此论看似离经叛道，实有经典可循。《金匮要略-呕吐哕下利病脉证治》明确指出：“病人脉数，数为热，当消谷引饮，而反吐者，何也？师曰：以发其汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数。数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也。”仲景直言阳气亏虚、胃中虚冷之时亦可出现数脉，此数非真热乃“客热”假象、可视为“数脉主虚寒”的经典依据。又《伤寒论》少阴病篇“脉暴出者死”一条，脉由微欲绝骤然变为数大无根，正是阳气将脱、回光返照之征，与李可所论如出一辙。
临证鉴别与方药应用
数脉有主热与主大寒两端，临床如何鉴别？综合李可经验，笔者认为当从四端辨析。
其一，辨脉力虚实：数而有力者多实热，数而无力、重按即散者多虚寒亡阳，此仲景“太过与不及”之旨。
其二，察面色神态：面色红赤者属热，面色晦暗灰败者属寒。
其三，问二便口渴：真热证口渴引饮、便结尿赤，真寒证渴喜热饮、下利清谷。其四，舌诊为关键：舌红苔黄燥为热，舌淡胖嫩、苔白滑润为寒。
若辨为真寒假热、虚阳外越之数脉，李可主张以四逆汤类方回阳救逆，并创制破格救心汤，重用附子伍山萸肉敛汗固脱、龙牡磁石潜阳镇纳，救治心衰休克之危证。
反之，若为真热假寒，脉虽数但沉取有力，兼见口秽腹满、便结不通，治当以大承气汤通腑泻热。李可曾记述一案：某医误将阳明腑实辨为少阴亡阳拟投参附，李可诊其趺阳脉沉实有力、口中臭气熏人、舌苔黄燥中根已黑，断为热闭阳明，疏大承气合增液汤一剂而愈—一此恰为鉴别之生动范例。
借鉴意义
李可此论的核心价值，在于打破“数脉即热”的思维定式，提醒医者在危急重症中警惕真寒假热之变局。笔者认为有三层意义：
其一，脉诊须“活看”，同一脉象在不同病程阶段可反映截然相反的病机；
其二，辨真假寒热须重视沉取与望诊，面色晦暗与否是辨真假之要诀；
其三，危急重症寸口脉不足为凭时，当参趺阳、太溪等下部脉佐证。
须指出，李可大剂量用附子需深厚临床功底支撑，初学者不可贸然仿效，但其对数脉主病的补充阐发，对提高辨证水平、减少误诊误治确有深远借鉴价值。
李宁
本篇文章来源于微信公众号: 中医 李宁