每当肾友们发现自己有新月体时，都非常紧张、害怕，应该害怕它吗？我觉得紧张可以，但不一定要怕它。今天我们通过业界的一段往事，一起来看看：新月体具体是什么东西、它意味着什么？新月体：肾小球中的「半杯血」人体为了将血液中的代谢废物、也就是毒素滤出体外，于是血管延伸到肾脏时，进化得非常弯曲。血管使劲绕弯，以致于团成了一个球：肾小球被外层的肾小囊包裹，形成了一个球形的「容器」。普通的病变，比较小，一般只是在血管壁上，比如血管壁的内层、中层、外层细胞生病了。而新月体，这种病变就比较大了，它是血管壁大面积破裂后，漏出来的血液成分——堆积占领了半个肾小球，形成了一弯新月的形状，显微镜下长这样：所以被命名为新月体。新月体本质上是血管破裂后、漏在肾小球里的半杯血。大家可能比较熟悉「脑溢血」，那么新月体就是「肾溢血」。这种病变，看起来挺严重，其实一点也不轻，恶化速度很快：血管破了、血管壁上的滤孔失效了、毒素滤出通道被堵了之后，这肌酐、尿素氮等等毒素滤不出去，在体内越积越多，严重时数月内可进展至尿毒症。我们都知道，肾活检的结果分了等级，比如最出名的，1982年的时候，IgA肾病被美国S-M Kurt Lee教授划分成了1-5级，咱肾友做肾活检经常看到这个Lee分级。他很看重新月体，其中最严重的第4级、第5级，划分标准主要就是新月体（有新月体的肾小球占一小半是第4级、一多半是第5级）。然而，我们有必要怕它吗？有时候也没那么可怕，甚至曾经有些学术界大佬认为：预测肾脏结局不应该参考新月体。1997年，美国的一位肾脏病理权威——Hass教授，提出了一个Hass分级：他在Lee分级的基础上，加入了一种比新月体更重要的病变——纤维化，让分级更准确更完善了。不过作为继任者，这个分级没有开创者Lee分级的影响力大。另外，无论是Lee分级，还是Hass分级，都只能看出严重程度。能看出怎么治疗吗？不能。因为肾脏的每种细胞，治疗方式不一样，把所有细胞的病变统一用1-5级表示，就看不出来应该治疗哪种细胞。也是因为当年的活检样本太少（就十几个），分不了那么细致。所以，现在影响力最大的分级方式，是2009年发布的，作者还是这位Hass教授，与牛津大学合作做出的牛津分型：MEST分型。其中：M，是指系膜细胞增生，增生一小半就是0，增生一大半就是1；E，是指内皮细胞增生，没增生就是0，有增生就是1；S，是指硬化或黏连，没就是0，有就是1；T，是指萎缩和纤维化，没到25%是0，25%-50%之间是1，超过50%是2。你发现没？当年这个分型，没有新月体（C）。因为当时他们的那项队列研究显示：新月体与尿毒症无关。2009年牛津分型一发布，就引起了全球热议：一方面，给肾脏的4种病变分别打分的方法，确实是科学、准确，和临床上的尿蛋白、血肌酐数值一一对应得上，是一个突破，可作为未来肾活检评级的主力方式。另一方面，4种病变居然没有新月体？和尿毒症无关？数据来源很详实，各国学者展开重复验证，确实有不少研究发现新月体与尿毒症无关，这令全球许多肾脏学者困惑、质疑。其中，日本肾脏病专家片渕律子眼快手快：他看见了牛津队列研究的一个奇特之处：排除了晚期的重度肾衰竭患者。由此怀疑，这里边有很多新月体患者，被排除在外。于是片渕律子迅速做出一项研究：纳入全部患者，发现新月体与尿毒症有关；而他按照牛津方法排除晚期患者后，果然发现新月体与尿毒症无关了。由此断定：牛津队列研究排除晚期患者的方式不科学，于是导致了对新月体危害的忽视。对于不同意见，牛津工作组想解决这个疑问，Hass教授再次出山，带着一众学者再次展开研究：这次，不仅纳入了牛津的队列数据，还纳入了欧洲、日本、以及我国东部战区总院刘志红院士针对牛津分型做的我国的验证队列。这次，不再排除晚期患者。2016年研究完成，发现新月体的确与尿毒症有关联。于是2017年，牛津分型更新： 由MEST分型，更新为MEST-C分型分型，C为新月体（没有是0，有一个是1，超过25%则是2）。从此，牛津分型再无人质疑，成为诊断IgA肾病严重程度、预测结局的第一选择。五项病变中，重要性排序为T＞C＞S＞M＞E。也就是纤维化＞新月体＞硬化＞系膜增生＞内皮增生。病理差，结局就一定差吗？再准确的预测也只是预测，也有一些不准的时候，指南至今不建议单凭病理结果预测结局，而是结合病理与临床表现实时调整。就比如说这个新月体，为什么很多研究把它排除在外？因为它变化太快，实在难以预测。新月体少的时候还好点，一旦多了，病情可以在数月间发展至尿毒症，很多时候不给患者治疗机会。肾病又是个哑巴病，感觉不到，等发现时，经常是已经接近或抵达尿毒症了。有时候，患者发现及时，治疗也及时，那么新月体，尤其是刚刚出现还处于新鲜状态的「细胞性新月体」，可以恢复，那么就和尿毒症没有关系。当年Hass教授把晚期患者排除在外，显示新月体与尿毒症无关，确实与感官不符、与实际上的尿毒症发生率不符，被一番质疑后进行修正，再次把新月体与尿毒症关联了起来。但我们不得不承认的是，当下的医疗现状，肾脏病无论是预测、还是治疗，都只对早、中期有用。到了晚期、或是尿毒症，就不需要再预测了，医院往往也就不治疗了。晚期肾脏没有治疗价值是西医的理解，中医认为晚期肾脏也有治疗价值，这个分歧我们暂不展开讲。（当然最近这几年，西医也有治疗晚期肾脏的苗头）从当年西医的晚期不治理念来讲，Hass教授把晚期患者排除在外，也不无道理。关键是怎么理解当年的牛津研究：如果认为它只是一个统计结果，目的是“反映现状”、吸取教训：认为里面应该有耽误治疗的病例、应该有未及时发现新月体导致晚期的病例。那它确实错了，不该排除晚期患者，不该显示新月体与尿毒症无关，如果认为它不是一个统计结果，而是类似于指南的东西，目的是“改变现状”、普及成功经验：指导早、中期患者的诊治，而且结果显示早、中期患者的新月体可治疗恢复，那它就没错，可避免尿毒症发生。关键是：这个牛津研究，到底是“指南”、还是“教训”？巧就巧在，这是一项队列，而恰恰队列研究是个典型的骑墙派，墙头草，两边倒。如果是随机对照研究，那就是冲着指南去的，意思是我做的是最正确的、建议业界按我这个做。如果是流行病学研究，那万万不可当做指南，这类研究什么诊疗乱象都全部纳入，就是让大家拿来当做“避坑大全”。而队列研究，在中间，想当指南、又受条件所限当不成。就比如这个新月体，你治还是不治呢？如果不治，任其自然演变，可以观察到新月体的真实影响，但是涉嫌“见死不救”，有违伦理，自从二战731部队那种人之后，就没人肯做这种研究了；如果治吧，伦理上没问题，但又无法观察新月体到底有没有威胁。所以队列研究不做决定，只统计医院里已经有的结果。这个结果里，既有应该采纳的建议、也有应该汲取的教训，都有，就看你把这种研究当什么。结语个人感觉，Hass教授当年把晚期患者排除在外，应该是倾向于想做指南，想表达的是：“早、中期患者，需要及时诊治新月体，那么新月体并不可怕、与尿毒症无关。”后来纳入了晚期数据，应该就是倾向于“反映现状”了，表达的是：“许多新月体患者未能及时诊治、陷入了晚期，推高了尿毒症发生率。”经历这一番折腾，大家应该也看出来了：在早期的各种病变中，新月体是相对容易恢复的。当医生见到一位患者的肌酐涨了起来，会很紧张，相对于那些能把医生愁白头的硬化、纤维化来讲，新鲜的细胞性新月体倒是可爱了许多，让医生见到后心中一喜，患者也是虚惊一场。而新月体发展到晚期时，陈旧的纤维性新月体就让医生叫苦不迭了。肾脏里的这个新月体，真是让人又爱又恨！肾友们若还有肾脏病问题，可加微信咨询，一对一指导：
