—本文约2188字，预计阅读6分钟—
作者/涂一世
患者黄某系本科护士母亲，60岁，2026年7月23日因“口腔反复溃疡多年”初诊。门诊号：3805861。
患者近年来口腔溃疡反复发作，常常此处愈合彼处再发，痛苦不堪。每用清热泻火类中成药或局部用药，溃疡缠绵难愈。曾住院诊治，考虑自身免疫性疾病，但住院检查未见明显异常，出院诊断为“复发性口疮”。
刻下：口腔溃疡疼痛，口干口苦，容易出汗，神疲乏力，食欲尚可，睡眠困难；大便稀溏，进食生冷后更甚，最多时日达七八次；无胃胀反酸。精神状态一般，舌下及唇内侧可见黄豆大小溃疡面，颜色淡、无红肿焮热之象；舌质淡苔薄白，脉沉无力。
思辨：口疮一病，习见心脾积热之实火证，治以清热泻火即可。然本案有别，其辨证眼目有三：
其一，溃疡颜色淡而非红赤焮肿，且缠绵多年、反复难愈，舌淡苔薄白、脉沉无力，一派虚寒之象，知非实火，苦寒直折必犯“虚虚”之戒；
其二，口干口苦、容易汗出，是少阳枢机不利、郁热内蒸、津液不布之征，与《伤寒论》柴胡桂枝干姜汤证“但头汗出”“渴”若合符节；
其三，大便稀溏、进食生冷更甚，神疲乏力，为太阴脾家虚寒、运化失职，即刘渡舟先生所概括柴桂姜证之“胆热脾寒”。
三组症状并观，寒（脾）热（胆）错杂、虚（阳气津液）实（郁热）互见，病位在少阳、太阴两经。故治不宜单纯清火，亦不宜单纯温补，而当和解少阳枢机、温太阴之寒、清在里之郁热，寒温并用，攻补兼施，拟柴胡桂枝干姜汤加减：
北柴胡10g，黄芩6g，黄连3g，干姜10g，桂枝6g，党参15g，甘草15g，牡蛎45g（先煎），天花粉10g，黑顺片6g（先煎），大枣30g。
5剂，每日1剂，煎取300ml，分2次饭后温服。
二诊（2026年7月30日）：口腔溃疡将近愈合，口干口苦、易汗出、神疲乏力均有改善，大便较前成形（日2～3次），睡眠较前安稳。舌淡苔薄白，脉沉无力。药已中的，前方加制吴茱萸3g、黑顺片增至8g，续服7付。
三诊（2026年8月20日）：口腔仅余一小溃疡，程度明显减轻；口干口苦大减，汗出、神疲乏力明显改善；进食生冷后大便仍不成形（日3～4次），食蒸肉后偶有胃胀反酸。舌淡苔薄白，脉沉无力。少阳之象已减，太阴虚寒仍在，遂去柴胡、天花粉，桂枝增至10g，加麸炒白术10g、茯苓10g，牡蛎减至30g，续服7付。
四诊（2026年8月31日）：口腔溃疡消失未再复发，无口干口苦，精神和睡眠正常，大便成形每日一次。舌淡苔薄白，脉较前有力。守三诊方再进7付，温运太阴、健脾益气以巩固收功。
本案首诊处方，实以柴胡桂枝干姜汤为主干，同时寓甘草泻心汤（去半夏）之意。方中黄芩、黄连苦降清其热，干姜、党参、甘草、大枣甘温补中而散其寒，恰是半夏泻心、甘草泻心一类辛开苦降之核心结构。患者口疮多年、便溏频作，中气已伤，湿热余邪未净，单用柴桂姜则中虚不复，单用泻心则少阳不解，两法合方，一方而两擅其功。重用牡蛎45克，既可潜镇浮阳、引热下行，又可安神助眠，不可小视。
二诊诸症减而便仍未全实，加吴茱萸3g温肝降浊、引热下行（与黄连相合，寓左金之意，亦为治虚寒口疮之要药），附片增至8g以加强温阳之力；
三诊口干口苦大减、少阳证渐罢，即果断去柴胡、天花粉，加白术、茯苓（合四君之意），由“和解”转向“温补太阴”；
四诊脉由沉无力转有力，疮愈便实，守方巩固。
全程紧扣“少阳证之进退”决定柴胡之去留，紧扣“太阴寒之深浅”决定温药之轻重，层层剥茧，丝丝入扣，体现了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的仲景心法。
甘草泻心汤亦为治疗口疮、口咽黏膜溃烂之要方，源出《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》治狐惑病“蚀于喉为惑”，《伤寒论》第158条又用以治误下后胃虚痞利之证。两方同属寒热错杂、辛开苦降之剂，同可治口疮，临床极易混淆，然其病位、病机重心与辨证眼目判然有别。
从病位与病机看：柴胡桂枝干姜汤证在少阳与太阴两经，胆热脾寒，少阳枢机不利、郁热伤津而脾寒饮结；
甘草泻心汤证则纯在中焦脾胃，脾胃虚弱、虚气客于胃，湿热内蕴、寒热互结成痞，病位不涉及少阳。
从辨证眼目看：柴桂姜证以口苦口干、但头汗出、往来寒热、胸胁苦满、便溏、小便不利、心烦为标志；
甘草泻心汤证则以心下痞硬、下利日数十行而谷不化、肠鸣、干呕、心烦不得眠，及口咽（或外阴）溃烂为标志，绝无少阳见症。
从口疮形态与舌脉看：柴桂姜所主口疮色淡、疼痛不剧、缠绵反复，多无胃脘痞满，舌淡苔薄白（或白滑），脉弦或沉迟无力；
甘草泻心汤所主口疮多发、色偏红或覆黄白苔，呈湿热上蒸之象，常伴中焦痞满、下利，舌红、苔黄白相兼而腻，脉滑或濡数。
从治法与方药结构看：柴桂姜以和解少阳枢机、温脾化饮、生津敛阳为法，药用柴胡配黄芩和解清透，桂枝配干姜温脾散寒，天花粉配牡蛎生津散结，甘草调和诸药；
甘草泻心汤以和中补虚、消痞散结、清热化湿为法，重用炙甘草（四两）合人参、大枣补中安胃，黄芩、黄连清热燥湿，干姜、半夏辛开散痞。
一方重在“枢转少阳、温化太阴”，一方重在“扶中州、开痞结”，同属寒热并用而结构迥异。
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本篇文章来源于微信公众号: 中医书友会