导读：霍崇谦是肖相如老师的八期弟子。本文分享他学习《金匮要略》的一些心得体会，希望能为各位读者朋友们带来一些新的思考和启发。
学习《金匮要略》心得体会
《金匮要略》所论主要是病、脉、证、治， 有别于《伤寒论》的方证辨证与六经辨证， 更倾向于脏腑辨证论治。
论五脏生克传变的论治方法，这对临床有积极意义。
• 木克土，土克水，水克火，火克金，金克木。
• 木生火，火生土，土生金，金生水，水生木。
望、闻、问、切四诊可参考中医基础理论所述。
痼疾与新病，急则治新病，缓则治痼疾。痼疾与新病同治， 表里同病。有表证先解表，表解再治里。具体也要看临床病势缓急而定。
治未病，养生防病，正气存内，百脉通畅。顺应时节，休息规律而身安。
痉病分两种：表虚有汗为柔痉，用栝楼桂枝汤（桂枝汤加葛根天花粉）；表实无汗为刚痉，葛根汤主之。
腑实痉病，内热重、津液不足而痉，当急下存阴，用大承气汤急下之。
湿有外湿及内湿（脾湿）。
外湿在肌表，用麻黄加术汤、麻杏苡甘汤。
感受风湿，用桂枝加附子汤、桂枝附子白术汤、甘草附子汤。
里虚导致的皮肤肌肉感受湿邪，湿阻肌肤，一法用黄芪，黄芪类方。
内有湿邪，茵陈蒿汤类方。
暍乃中暑，用白虎加人参汤、清暑益气汤等类方。
百合病乃情志病，以阴虚虚热为主因，百合地黄汤类方主治。
狐惑病相当于现代医学所说的口疮和白塞病。赤豆当归散治血虚、血瘀而有热毒化脓者。阴阳毒之升麻鳖甲汤加减方，临床少见，可用于疱疹神经痛、血热型硬皮病。疟病， 脉弦，此方此病仿《伤寒论》少阳病见证和治法，方用柴胡类方（小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤），热多加石膏，热盛口渴加天花粉，阴虚口渴加麦冬。
中风病机：气血不足，风邪乘虚侵袭，深入脏腑而为病。
中风病，浅中于络则麻木不仁，中于经则肢体沉重，中腑则不识人，中脏则失语而流涎。
风中皮肤经络可治皮肤病或雷诺症。血虚受风的皮肤病用荆防四物汤。雷诺症一类的血虚寒痹，用当归四逆汤类方。
风中肌肤或骨节可参考痹症的治法，用桂枝附子汤、甘草附子汤、麻黄加术汤类方，或桂枝芍药知母汤。
风中脏腑，可参考补阳还五汤类方，益气养血活血。
另有黄汗之病，用方芪芍桂酒汤、桂枝加黄芪汤主治。
历节病病机：肝肾精亏而感受风寒，郁而化热，治宜急则治标，用方：桂枝芍药知母汤、乌头汤、乌头类方、千金续命汤、术附汤、三黄汤、越婢加术汤。缓则治本， 加服益肝肾之金匮肾气丸、六味地黄丸、乌鸡白凤丸。
血痹是气虚或阳虚感寒，致经络不通畅，治以益气通络温阳，用黄芪桂枝五物汤、当归四逆汤之类。虚劳乃气血阴阳俱不足，或一方面不足，呈现严重的症状。治宜桂枝加龙骨牡蛎汤、小建中汤类方、理中汤类方、四物汤类方、升陷汤类方、肾气丸类方、酸枣仁汤类方。虚而有瘀， 用大黄蛰虫丸类方。
肺痿乃是各种原因伤津而致肺津不足，因精不足而致燥热。肺痈是热伤肺络，热郁互结于肺而致肺热。肺胀乃是外寒内饮而致肺失宣降， 治以清肺化痰。肺痿用麦门冬汤、清燥救肺汤类方； 肺痈用千金苇茎汤类方；肺胀用越婢半夏汤、小青龙汤或小青龙加石膏汤类方。外寒内饮聚于喉， 用射干麻黄汤；肺津不足而咳逆，用麦门冬汤；肺失宣降，痰饮内生，用厚朴麻黄汤；痰喘较重者，用葶苈大枣泻肺汤。
此病和梅核气一样，都是一种神经症状。奔豚气主因肾阳虚、心阳虚， 火不制水。惊恐是诱因， 恐伤肾则气乱。治宜桂枝加桂汤、苓桂枣甘汤。另有少阳肝火犯胃以致胃气上逆， 用奔豚汤。奔豚汤组成是当归、川芎、白芍、黄芩、半夏、姜、甘草、甘李根白皮、葛根。
病因以阳虚为本，主要是心阳虚，而感痰、寒、瘀之外邪， 包括外感或内生之邪气，还有气滞血瘀。治以温阳为主， 用附子、桂枝温心肾； 瓜蒌、薤白、半夏以化痰阻； 桂枝、丹参、川芎、红花以通血脉；附子、肉桂、干姜以温寒； 枳实、陈皮、桂枝以行气滞。方用瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、血府逐瘀汤、补阳还五汤、乌头赤石脂丸等类方， 还有橘枳姜汤、茯苓杏仁甘草汤。
腹满有两个病因：一则虚寒，症见腹满，按之不痛，或痛而喜按，按之痛减，减又腹满。治当温通，方用附子粳米汤、大建中汤、赤丸、大黄附子汤。二则实热， 症见腹满而闭，或腹满按之则痛，舌苔黄腻，治当通下，用厚朴三物汤、厚朴七物汤、大承气汤、大柴胡汤。
寒疝病在肝脾，肝脾受寒，腹气被阻而见腹痛，重则少腹挛急，治宜温脾暖肝之法，用乌头类方、当归类方治之。
宿食病，有伤食史而易诊治，治用通法，承气汤类方主之。
五脏中寒及积聚理论虽好，但无对应方药，故临床有用的仅仅是肾着汤，治疗下焦寒湿所致的妇科带下清稀、小儿遗尿或下焦寒湿型皮肤病。
痰饮病总以寒湿内停、水液不化为病因，当以温化为大法。
• 肠胃水饮不化用方：甘遂半夏汤、己椒苈黄丸、苓桂术甘汤、五苓散类方。
• 胸膈部位的水饮（如胸腔积液、胸膜炎）治宜：十枣汤、大陷胸汤、葶苈大枣泻肺汤、香附旋覆花汤类方。也就是心肺水液代谢紊乱（类似肺心病，常伴肝病腹水上迫心肺）治以木防己汤，可随症合用十枣汤、泽泻汤类方，以及葶苈大枣泻肺汤。
• 溢饮即皮水，病机为汗出不畅，用大小青龙汤发之，或麻黄五皮饮。
• 甘遂半夏汤（甘遂、半夏、白芍、甘草、蜂蜜） 用于腹泻而有水气留饮肠间、脘腹疼痛较甚者。
• 虚实夹杂病（虚在中气，实为水饮留滞中焦，致短气、气机阻滞）治疗
气滞水停：橘枳姜汤。
脾虚水停上冲：五苓散。
肾虚水液代谢障碍：金匮肾气丸。
咳嗽一段主要论述痰饮停肺的小青龙汤辨证治疗，其中半夏、干姜、细辛、五味子为治饮停胸肺所致咳嗽的专药。
1. 厥阴病，中焦有热：乌梅丸。
2. 气津不足：生脉饮类方。
3.胃热消渴：白虎加人参汤类方。
4.肾气不足，小便利而渴，用肾气丸。
5.湿阻脾阳，五苓散主之。
淋病-病因分实热和虚热、血瘀、肾虚
• 实热用八正散。
• 虚热用猪苓汤、知柏地黄汤类方加味。
血瘀致小便不利，用蒲灰散类方。
肾虚用瓜蒌瞿麦丸主之。
水气病的发生总离不开肺、脾、肾三脏，心肝血瘀亦可参与水肿发生。
治疗以解表宣肺、健脾利水、温肾利水为法。
• 表水：越婢汤、越婢加术汤。
• 表里水：防己黄芪汤、防己茯苓汤、麻黄附子汤、桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤。
• 里水：真武汤、金匮肾气丸。
黄汗病有两方：桂枝加黄芪汤、芪芍桂酒汤。
此处黄疸病包括了所有的黄病，包括黄疸、萎黄、贫血而黄。
现代医学所述的黄疸病因是湿热，湿多热少用茵陈五苓散，热多用茵陈蒿汤、栀子大黄汤、大黄硝石汤。
• 黄疸兼表症：麻黄连翘赤小豆汤加味、桂枝加黄芪汤加味。
• 黄疸兼少阳病：柴胡类方。
• 久病及肾的女劳疸：益肾加清热。
• 湿热萎黄属于虚症：用小建中汤类方。
• 贫血而黄：用当归芍药散类方。
本篇病症多而用方少，惊多为外因，痰火最常见，是以桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤治之。悸多为气血不足，治宜桂枝甘草龙骨牡蛎汤、生脉饮、桂枝甘草汤、炙甘草汤类方。吐血、衄血多为内热迫血， 三黄泻心汤主之。下血及妇人崩漏多因瘀血， 胶艾四物汤常用。便血热迫用赤豆当归散，虚寒不固用黄土汤。胸闷瘀血病，此胸闷系瘀血所致，其特点为唇紫、舌暗、口燥但欲漱水不欲咽。
呕吐病因有虚寒，因虚寒而致水停、食积不化，治当温下为法。半夏类方如小半夏汤、半夏干姜汤、生姜半夏汤、半夏泻心汤之类；大黄甘草汤、橘皮竹茹汤治食积。另有吴茱萸汤治疗虚寒之呕。下利有虚寒、实热之分：
• 虚寒用四逆汤、桃花汤、理中汤、诃梨勒散。
• 湿热用白头翁汤、黄芩汤、承气类方，或葛根芩连汤。
虚则脓成，实则脓未成。实则热症明显， 用大黄牡丹皮汤之类。虚则加补虚药， 如薏苡附子败酱散、排脓汤、排脓散。
浸淫疮系湿热之因，应清热燥湿解毒，用黄连类方内服或局部外敷。
趺蹶即足背僵硬疼痛，可行走，不可屈伸，系太阳经受寒，可参考当归四逆汤类方。手指臂肿有血瘀、风寒湿、痰湿之分。本条伴身体瞤动，乃痰湿之因，治宜二陈汤类方加味。
转筋及痉病多因缺钙。中药可用芍药甘草汤。适量补充钙剂， 食疗如八宝粥，口服钙片或龙牡壮骨颗粒。
狐疝即疝气，包括鞘膜积液，治宜温通肝经脉为法，可用天台乌药散类方。
蛔虫病特点为腹绞痛。眼睛巩膜有蓝点，下唇粘膜有白色颗粒，面部有虫斑。治以驱虫为主。乌梅丸主治蛔虫病，或口服驱虫药。
• 怀孕后漏下者，若有癥瘕，可与桂枝茯苓丸。
• 怀孕或非孕期，因瘀血而伴漏下、腹痛者，胶艾四物汤主之。
• 妇人怀孕贫血而伴腹中绞痛，当归芍药散主治。
• 妊娠呕吐，干姜人参半夏丸主治。
• 妊娠小便难，当归贝母苦参丸主治。若为湿热淋症， 妊娠小便不畅，有水气，身重、头晕， 可用葵子茯苓散主治。
妇人产后若失血多或汗出多，易致津液不足，病及气虚，进而气血不足常见产后三病：
1. 痉病
2. 郁冒
3. 大便难
三者均以气血不足津亏为病理基础。痉病和郁冒可用桂枝汤， 桂枝加葛根汤或小柴胡汤加味。大便难，可用大承气汤或大柴胡汤类方治疗。
• 产后腹中寒痛，用当归生姜羊肉汤或内补当归建中汤。
• 产后腹中胀痛，用枳实芍药散。
• 产后腹中有瘀血、胀痛，用下瘀血汤。
• 产后有热症，亦需考虑津亏的病理基础，可参考竹叶石膏汤的组方思路以清热养阴益津，如竹叶汤、猪肤汤。
• 产后下痢伴虚症者，属虚实夹杂，一般用白头翁加甘草阿胶汤。
• 产后手足心热者，用三物黄芩汤（生地、黄芩、苦参）。
• 热入血室：经行期间出现寒热往来、谵语（排除阳明热及心包热之因）则小柴胡汤主之。
• 妇人情志不遂而患梅核气，半夏厚朴汤主之。
• 妇人脏躁，喜悲伤欲哭，甘麦大枣汤主之。
• 妇人若心下痞，伴吐涎沫，可斟酌使用小青龙汤或半夏泻心汤。
• 温经汤主治肝脾虚寒、营血虚而有虚热之妇科病，特点唇口干燥。
• 其他方剂：
抵当汤治疗血瘀重症。
当归芍药散治疗瘀水互停。
END
月经不调、崩漏、带下等，四个妇科疾病脉证
经早、经迟、经多、经少的病机辨证及针灸穴方
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