一文掌握“真武汤”的临证应用要点

真武汤

第82 条：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。

第316 条：少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。

【方药组成】

茯苓三两  芍药三两  白术二两  生姜三两，切  附子一枚，炮，去皮，破八片

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，细辛一两，干姜一两；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药，加干姜二两；若呕者，去附子，加生姜，足前为半斤。

【方解】

白术、茯苓，益气利水。

附子温阳，生姜温胃化饮，也能解表，配合附子温阳强壮解表，治疗少阴病。

芍药养津液，照顾津液不足的病机。

【六经方证要点】

1. 少阴太阴合病。病性为阳虚、阴虚，病位在表，又有水饮内停，属于阴证的外邪里饮，少阴太阴合病。

2. 体表的水肿，也属于表证。本方是温化水饮，因生姜解表，故本方证被认为是阳虚水泛，水泛于表，就是阴证的外邪里饮。

3. 表证，除了表现为发热，常表现为体表的水肿。因津液不足，加入芍药养津液，减弱发汗力度避免伤津液，不用麻黄、桂枝，选择生姜解表兼以化饮。

4. 太阴病基础上，痰饮水湿证，伴有体表水肿或表证不解，舌淡润，脉沉弱无力明显者。

【临床应用注意事项】

1. 有芍药、附子，也可以认为是芍药甘草附子汤去甘草。附子温阳，芍药养阴，在阴阳双补基础上，合入白术、茯苓增强益气利水，加生姜解表兼以化饮。

2. 不用甘草，说明病情相对急迫，避免甘草的甘缓。

3. 真武汤证和附子汤证类似，都属于少阴太阴合病，阴证的表里合病，都存在阳虚、津虚和水饮内停的情况。但从用药来看，附子汤里证更加急迫，故舍表救里，不解表。真武汤仍属于表里双解法，可见附子汤证里虚寒程度较真武汤证更重，用附子、人参扶正。附子汤证阳虚程度更重，侧重于补，不解表。真武汤证阳虚相对轻，水饮更重，存在表证（水泛在表、四肢水肿），表里双解，温阳解表兼以温阳化饮，这是二方的鉴别。