神合方辨治“冠心病”

冯老医案

某男，55岁，主因“胸闷、心悸、气短半年余”于2020年11月27日就诊。

初诊:患者胸闷，心悸，气短，活动后加重，恶寒，时气上冲感，手足凉，口不苦，口渴，喜饮热水，伴口干舌燥，心下满，烧心，大便2日1行，偶有紧张感。脉滑有力，舌淡、苔水滑。腹诊:腹力强，腹部平，上腹部满，按之抵抗，下腹按之不适。

既往史：高血压病史22年，12年前行冠脉支架植入术，2年前发现心房纤颤，行射频消融术治疗，现规律口服马来酸依那普利降压，口服利伐沙班抗凝，口服美托洛尔、胺碘酮控制心率。多次查心电图:窦性心律，T波改变。心脏彩超:左房增大，二尖瓣及主动脉瓣反流。

【辨六经】太阳少阳阳明合病。

【辨方证】大柴胡合桂枝茯苓加生石膏汤证。

【处方】柴胡18g，黄芩10g，清半夏10g，生姜10g，大黄5g，枳实10g，赤芍12g，大枣20g，桂枝10g，茯苓15g，桃仁12g，牡丹皮10g，生石膏45g。7剂，水冲服，每日2次。

二诊：2020年12月9日。胸闷消失，心悸、气短减轻，乏力，腹满，口干，口苦，时有口渴，无寒热，进食可，大便不成形，小便正常，脉滑有力，舌淡，苔水滑薄黄，舌底水瘀血。腹诊：腹部平，腹力中等，双侧胸胁部轻度抵抗，无悸动，肚脐下右1、2点有压痛。

【辨六经】太阳少阳太阴合病。

【辨方证】小柴胡合桂枝茯苓加术汤证。

【处方】柴胡18g，黄芩10g，茯苓30g，桂枝12g，炙甘草10g，苍术10g，清半夏10g，生姜10g，人参10g，大枣20g，桃仁12g，赤芍10g，牡丹皮10g。7剂，水冲服，每日2次。

三诊：2021年6月7日。患者因失眠就诊，诉近半年未再有明显胸闷、心悸、气短。

原按

恶寒，时气上冲感，为表证太阳病；口渴，喜饮热水，伴口干舌燥，为里热证阳明病；心下满，烧心，大便2日1行，结合腹诊的腹力强，上腹部满，按之抵抗，为是里热实证的阳明病；腹诊的上腹部满，双侧胸胁部按之抵抗明显，是半表半里“胸胁苦满”症状学的腹诊表现，综合腹力强分析，此半表半里证为阳证，即少阳病；脉滑有力，是实证的脉；舌淡、苔水滑，结合脉学分析，为水饮；综合整体症状反应，辨六经为太阳少阳阳明合病。少阳阳明合病，仲景有大柴胡汤、柴胡加芒硝汤等，以“心下满”为主要症状反应，宜选大柴胡汤。结合下腹按之不适，考虑为瘀血，综合腹诊的虚实分析，选用解表、活血、利水的桂枝茯苓丸。口渴、口干舌燥，为阳明里热，辨药证为生石膏证，故辨方证为大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏证。由于方证对应，故疗效显著。二诊依据症状反应、腹诊、舌脉变化调整治疗方药，仅服药14剂，胸闷、心悸症状消失。