糖尿病肾病，即将开启「四联时代」！
今天，咱们先来认识一个在肾科大名鼎鼎、如雷贯耳的词儿：
你要想拿到它，非常费脑筋：流程繁琐、耗时巨长、耗资巨大、试验规模大、病种纳入广、牵扯机构和人员多。没个几十年外加几十亿的实力，想都别想。门槛非常高，药监局对它卡得特别严。
一旦拿到了它，就会非常“无脑”：有个肾病患者挂了号，你还没见到他人，检查化验、望闻问切、视触叩听全都还没做，哪不舒服、是男是女、高矮胖瘦、以前得过什么稀奇古怪的病全都不知道，你就给他开这个药，嘿，八成有效，而且安全性挺好、基本不会出医疗事故。（当然只是打个比方，实际上没有医生这么干，因为这药要追疗效上限的话，检查诊断、用法门道特别多，这里只是说有这么个无脑的选项）
几十年来，传统的慢性肾脏病、包括糖尿病肾病的治疗方案中，RAS抑制剂（普利/沙坦类药物）是指南推荐的唯一一种CKD药物。
因为只有这类药物具备了肾脏获益的硬证据：随机对照试验证实肾病受试者的尿毒症事件减少。
这里不是说其他药物无效/无法减少尿毒症发生，而是他们没办法做到这种泛用性，都需要医生在事件中“临机决断”。有的是因为适应症太少，比如免疫抑制剂，而且过了早期就不好用了；或是掏不起（也可以认为是不想掏）试验经费，比如中医药；或是证据强度太弱，比如螺内酯。等等原因吧，药监局都没有批准它们的CKD适应症，RAS抑制剂孤独一人寂寞几十年。
这两类药物如今也拿到了硬证据、获得了药监局批准，第四种呢？目前还没有。
其实候选药有很多，其中，GLP-1受体激动剂（肽类降糖药）是资格最老的一个：
2016年，利拉鲁肽在治疗糖尿病的LEADER试验结束后，意外发现了肾脏获益；
2024年，司美格鲁肽专门针对糖肾的FLOW试验成功；
20年了，新药都熬成老药了，但是GLP-1受体激动剂仍然被当做新药，迟迟未能拿到试验证据、未能批准普及。
这里面障碍挺多：贵、用药不方便（注射）、用药方便的（口服）又贵又不好吸收又需要频繁给药，等等。我感觉这许多障碍，归根结底还是这一个原因：它是大分子，大分子既不好生产、也不好吸收。
唯一的优点，就是它有靶器官获益，包括心脑肾，能减少心梗、脑梗、肾梗（尿毒症）。这个优点非常珍贵、有用，支持着研究者们逐步改良它。
好在如今的新剂型，价格、便捷性、吸收率都逐渐改善了，也算是将就着可堪一用。20年了，再笨的鸭子也学会飞了。
现在还没有充足的四联证据。而且后两种只是偶尔私下用，还没拿到CKD适应症。
但是对于糖肾，这4类药物每一种都拿到了硬证据+适应症，完全具备了四联的条件。
这四联，是一层窗户纸，很多人想捅、适应症也允许捅，但是以前没人捅过，都想看着别人先捅。
美国多伦多Sunnybrook健康科学中心做了一项调查：在美国的肾病患者中，有高达32%的人，符合四联治疗的条件。
这相当于，每一种药物都能覆盖75%的肾病患者，（75%×75%×75%×75%=32%）。和我开头打的那个比方（不用看人、八成有效）差不多。
于是，他们开启了四药联用的GOLD-STANDARD试验，以推动指南更新、改变目前单一用药的现状。
许多内分泌科的专家也是这种想法：肾科和心脑血管科的医生管的也太宽了，我用啥降糖药你也要管？
如果只是为了预防急性高血糖发作、挺过当下这一时一刻，确实只需要降糖。但如今降糖药已经够多了，现在糖友的主要威胁不是血糖，而是心梗、脑梗、尿毒症、短命，而传统的降糖药，没发现有靶器官保护作用。
如今转诊到肾科来的糖友，一个个都发展到了肾脏晚期，医生苦，患者痛。晚期肾病不是不能改善，但结局一定没早期好。
我知道，二甲双胍是一些老专家的心头好。这个百年老药，是您英年时期建功立业的忠实战友，是您走到哪里都前呼后拥的威信来源，几十篇SCI论文是您永远的丰碑。我没有否认过去的贡献，只是新的时代，患者有新的需求，必将催生新的医学、新的治疗方案，势不可挡。
肾友们若还有肾脏病问题，可加微信咨询，一对一指导：
本篇文章来源于微信公众号: 天天说肾
