第一款「职业抗肾衰药物」来了！不用看尿蛋白脸色，照样护肾

一百年来，肾脏病药物研发都是瞄准尿蛋白：

第一个阶段，20-80年代，这60年，研究的是免疫炎症、免疫抑制剂（包括激素），目的纯粹是为了降蛋白。至于肾衰？没办法。

第二个阶段：80-20年代，这40年，降尿蛋白依然是主线，不过，开了一个支线：抗肾衰。比如RAS抑制剂（普利/沙坦类药物），主要功效是降低尿蛋白，抗肾衰是次要的兼职。

现在是第三个阶段。第三个阶段的主线是什么？是抗肾衰吗？

答案尚不确定，每个时代都是多条线发展，只有最终一统江湖的路线，才有资格命名这个时代。今天的我们，看到的只有激素/免疫抑制剂、普利/沙坦，但是当年，有多少非常优秀的科学家，把毕生才智奉献给了其他路线。饱和式打击，命中的只有一个。

虽然目前我们还不知道第三个阶段的主题将会花落谁家，但如今抗肾衰确实越来越强势，以至于出现了一个肾病发展史上从未出现过的现象：

出现了「职业抗肾衰药物」！

以往的肾脏病药物，嫌弃肾衰太硬了，咬一口，发现啃不动，就算了。有的是全职降尿蛋白、不去抗肾衰；有的是把抗肾衰当成一个小兼职。

而现在，开始有药物以抗肾衰为职业，降尿蛋白成了个可有可无的小兼职，尿蛋白正常也能用。

最近，《2027 KDIGO慢性肾脏病指南草案》发布了。

指南更新了SGLT2抑制剂（列净类药物）的推荐条目：

对于肾小球滤过率20–45的肾衰患者：

1、尿白蛋白/肌酐比值30–200 mg/g（相当于24小时尿蛋白0.15-0.5克），强烈推荐使用（1B）；

2、尿白蛋白/肌酐比值低于30 mg/g（相当于24小时尿蛋白低于0.15克，完全正常），也建议使用（2B）。

只要肾功能达到了高风险，无论有没有尿蛋白都建议服用——这个“脱离尿蛋白的抗肾衰用法”，就连作为抗肾衰老大的普利/沙坦都没拿到。普利沙坦如今依然被绑在尿蛋白上，没有尿蛋白就不允许干预肾功能。

为什么呢？为什么普利/沙坦会被尿蛋白拴住、而列净可以无视尿蛋白？

理论上：

因为普利沙坦的靶点，也就是血管紧张素，位置在肾小球——这是尿蛋白的泄露处，干预这里主要是降蛋白，对隔壁肾小管的作用就弱些。

而列净的靶点，也就是钠-葡萄糖共转运蛋白，位置在肾小管——这与尿蛋白没多大关系，而是一条排毒（肾功能）通道。

实践上：

恩格列净的EMPA-KIDNEY试验，设立了一个尿蛋白正常组。

试验结果显示：尿蛋白正常组的肾衰患者，肾功能下降速度减慢至14%.

14%，就是1/7，这是一个很夸张的数值：肾功能下降速度变为7分之1，也就是肾脏寿命延长到7倍！

正经试验里第一次出现这么离谱的功效，以前能减慢一半就已经是凤毛麟角了。

之所以功效如此惊人，还是因为这部分患者没有蛋白尿——避开了列净的弱项；有肾衰——碰到了列净的强项。

没有蛋白尿来推动肾功能下降，下降速度本来就比普通患者更慢，只剩下了较慢的“肾衰自动进展”。而当肾衰自动进展这个较慢的因素也被列净阻断后，就没什么明显的进展因素了，于是进展速度降到了7分之1。

这是巧合吗？

为了看清是不是巧合，2025年，10项列净试验合并的汇总研究，共纳入7万人，结果也显示尿蛋白正常的肾衰患者分组，肾功能下降速度减慢了。一个试验结果可能是凑巧，10个试验就很难凑巧了，指南相信这是真的，就作出了推荐。

结语

曾经，尿蛋白的控制目标是1g以内，当年的药物副作用大，强力降蛋白担心患者承受不住；

后来，疗法进步了，尿蛋白控制目标到了0.5g以内；

再后来，糖尿病肾病的尿蛋白控制目标到了0.15g以内——完全正常；

而现在，即使尿蛋白完全正常，中重度肾衰也有办法进一步降低尿毒症风险。

一路走来，尿蛋白控制目标越来越严格，抗肾衰作用也越来越强，肾脏的寿命也越来越久。

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本篇文章来源于微信公众号: 石伟医生